贵州省社区卫生服务双向转诊情况及外部支持环境调查分析

[中图分类号]R195.1

[文献标识码]A

[文章编号]1672-4208(2010)03-0056-03

双向转诊制度的建立与有效实施是影响社区卫生服务可持续发展的关键，是实现“小病留社区、大病到医院、康复回社区”的医疗服务格局，解决“看病难、看病贵”问题的有效途径。笔者通过问卷调查对贵州省部分社区卫生服务机构及双向转诊情况进行了解，结合文献分析对双向转诊顺利开展的外部支持环境作了初步的探讨与分析，为贵州省社区卫生服务健康发展提供政策建议，报道如下。

1 对象与方法

采用分层随机抽样方法调查了贵州省经济发展状况分别处高、中、低的3个城市贵阳、遵义、铜仁的45个社区卫生服务中心(站)，并对212名社区医务人员进行了访谈。了解社区卫生服务中心(站)的基本情况及双向转诊运行现状、医务人员对双向转诊的认知和行为及意见、建议等。调查时间为2009年1～5月，资料用Foxpr06.0录入数据，采用SPSS11.0统计软件进行数据的分析和处理。通过查阅文献资料，了解国内社区卫生服务双向转诊研究成果及贵州省社区卫生服务发展状况，探讨并分析我省社区卫生服务双向转诊顺利开展的外部支持环境。在文献分析的基础上咨询有关专家制定调查问卷。

2 结果

2.1 贵州省社区卫生服务发展现状 近年来贵州省的社区卫生服务得到了较大的发展：全省9个市(州、地)、88个县(市、区、特区)、91个街道办事处、1539个社区居委会开展了社区卫生服务。全省共有城市社区卫生服务中心67个，城市社区卫生服务站210个，覆盖人口数3432383人。贵阳和遵义社区卫生服务的开展率分别为92％和74％，铜仁40％，分别都低于96％、88％、54％的全国平均水平。

2.2 双向转诊开展情况　据调查显示，被调查的45家社区卫生服务中心(站)只有19家开展了双向转诊服务(其中贵阳9家，遵义10家，铜仁没有开展)，在开展的中心(站)中只有10家与双向转诊定点医院签订了转诊合同，但都没有设置专门负责双向转诊的人员。

2.2.1 向上转诊　在被调查的社区医务人员中两个月内曾有70.28％(149／212)的向上级医院转诊过病人，转诊病人中以社区无条件诊断为最主要原因，占55.19％(117／212)；其次则为社区无条件手术以及社区无条件治疗，分别占到了50.00％(106／212)与45.28％(96／212)，患者及家属要求占30.18％(64／212)。

2.2.2 接受向下转诊　在被调查的社区医务人员中两个月内只有41.04％(87／212)的曾接受过医院向下转诊的患者，而且均表示下转人次极少，不及上转人数的1／10，这种转入与转出病人的人次数严重失衡情况在国内相关研究中也比较突出。接受上级医院下转病人中，主要为康复期疾病，占48.58％(103／212)；其次为病人无力承担上级医院费用和诊断明确的慢性疾病，分别占41.04％(87／212)与37.73％(80／212)。

2.3 社区医务人员对目前双向转诊难以实施原因的认识对于目前双向转诊之所以难以实施的情况，65.57％(139／212)的被调查人员认为医疗机构经济利益驱使是主要原因；其次为缺乏双向转诊制度，占58.02％(123／212)；医疗机构缺乏信息沟通以及病人不了解转诊制度，均占54.72％(116／212)；此外缺乏医疗保险配套措施、转诊制度缺乏可操作性、医疗机构怕麻烦不愿意转以及患者缺乏医疗服务信息等也是重要的原因。

3 讨论

调查结果显示贵州省社区卫生服务双向转诊运作的并不理想，仅有部分地区与机构开展了试点，且普遍存在“转上容易转下难”的现象，与真正意义上的双向转诊有很大的差距。

3.1 健全社区卫生服务网络是基础 目前贵州省社区卫生服务开展率不高、覆盖率较低。而且调查过程中发现社区卫生服务网络布局欠合理，如部分中心(站)与医院相距太近，造成相互争患者的现象，一方面大医院人满为患，另一方面社区卫生机构“吃不饱”。因此在逐步提高开展率的同时，卫生行政部门应认真制定区域卫生规划，逐步健全社区卫生服务网络，使社区卫生服务真正深入社区、深入居民，促进服务网络的合理布局，增强服务的可及性。只有健全了社区卫生服务网络，增强了服务的可及性，才能为双向转诊的顺利开展提供基础性条件。

3.2 强化政府职责加大支持力度是保证　社区卫生服务主要承担融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”的服务，相当一部分属于典型的公共卫生物品。从制度经济学的角度看，对于这部分公共物品理应由政府进行干预和分配。另一方面，发展社区卫生服务开展双向转诊，相当于重新打造我国的卫生服务体系，因此强化政府职责，加大支持力度是重要的保证。各级政府一方面应通过各种途径向社会各界大力宣传双向转诊制度，让社会、民众逐步认识到双向转诊制度可以节约优化卫生资源，是解决目前“看病难、看病贵”的重要途径，并最终接受这种制度。另一方面要加大对社区卫生机构人力、物力、财力的投入，逐渐改变目前社区卫生服务技术、资金力量薄弱，人员素质普遍较低，服务质量较差的现状。如各级政府对卫生的财政投入要向社区卫生机构倾斜，对于其承担的预防、健康教育等公共卫生项目要落实补助政策；针对部分社区卫生机构业务用房困难的情况，有关部门可采用房屋产权或使用权置换等方法优先解决其业务用房问题；切实制订各种优惠政策，吸引大量高素质卫生人才进入社区。同时制定全科医师培训规划，加大对社区全科医生的培训，以提高医疗水平和服务质量，实现“六位一体”的功能。当然在解决宣传、投入、用房、全科医师培训等问题的过程中需要政府多部门的共同协调。

3.3 完善相关配套措施是必要条件

3.3.1 健全双向转诊制度，完善监督机制 由于社区卫生服务双向转诊在我国尚属起步摸索阶段，地方政府还缺少经验和科学的管理手段，有关规章制度还不健全，这种情况对于地处内陆欠发达的贵州省来说也较为突出。无管理制度或管理制度缺乏可操作性无疑成了双向转诊顺利开展最直接的障碍。针对这种情况，可由地方卫生行政部门牵头，组织由卫生行政部门、上级医院、社区卫生机构、社保机构、医学专家等相关人员构成的专家组，认真研究并制订双向转诊的上下转指征标准，编制可行的转诊程序和指南。并借鉴国内先进地区甚至是国外经验成立转诊管理机构，健全转诊制度，明确各级医疗单位的职责和分工，使双向转诊的开展有章可循。同时完善监督机制，建立双向转诊考核制度，如可将转诊率作为医院考核的指标之一，并通过行政手段奖励双向转诊的执行者和惩处违规者。

3.3.2 建立医疗保险配套政策　相关的医疗保险配套措

施的缺乏或不完善也制约了双向转诊的有效开展。在调查中发现，部分医务人员反映所在的社区卫生机构还未被纳入医保定点，患者看病不能报销；而获得医保定点资格的机构医保药品品种也非常有限，无法满足患者的需求，如一些降脂、降压的药物受医保用药目录的限制，在社区不能报销，许多就诊的患者需两头跑，在社区看完病，再到大医院取药；再者，上下级医疗机构医保报销比例没有体现出差别。这些现象都大大降低了社区卫生机构对居民的吸引力。因此发展社区卫生服务开展双向转诊，必须建立和完善医疗保险配套政策。首先，简化程序加快审批，把符合条件的社区卫生机构都纳入医保定点单位，把符合医疗保险有关规定的社区卫生服务项目优先纳入基本医疗保险支付范围，并将其范围逐步扩大以满足患者的需求。其次，制定社区卫生服务就医优惠政策，吸引患者就医。如适当拉开社区卫生机构与上级医院的收费标准，适当拉开医保自付比例的差距，使社区卫生服务能够以较低的收费和较低的医药费自付比例吸引病人，并促使参保患者通过双向转诊合理分流。当条件成熟时，在医疗保险政策的支持下逐步实行“社区首诊制”，即非急诊患者必须先由社区医生诊治，社区医生解决不了的问题再向上级医院转诊，病情控制后再转回社区医生处。居民要享受医保，必须遵从这种制度。

3.3.3 其他相关配套措施　采取有效措施，切实解决社区医生工资偏低、职称晋升难的问题，给予社区医生待遇、职称晋升等方面的政策保障和政策倾斜。国实等认为，社区医生在职称晋级方面的要求应该有别于专科医师，不应一味要求尖精专，只要能够看好常见病，诊疗基本功扎实，完成预防、健康宣传等任务，就可以晋升职称。此外，要保证社区医生工资和奖金的发放，减少他们的后顾之忧。为了使社区卫生服务双向转诊顺利开展，上级医院的大力支持与合作必不可少。首先各上级医院应该建立双向转诊的绿色通道，如在门诊大厅设立“双向转诊服务台”，对从社区中心转来的患者免挂号费，实行优先安排住院、就诊、检查、取药，或减免一定的治疗费、药费，对于本院下属社区卫生机构转诊的急危重症患者免收救护车接送费等，引导患者优先在社区治疗。其次，上级医院应负责对社区卫生机构进行技术指导和业务培训，如安排专家到社区坐诊、举办学术讲座等。同时定期召开定点医院和社区医生的座谈会，加强专科医生和全科医生之间的沟通和了解，加强上下级医院的协调和信息交流。

3.4 调整理顺医疗机构间的经济利益是关键　从一定意义上讲，实施双向转诊是转诊机构经济利益的分配活动。有关调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动，而本次调查也同样得出相同的结论。我们知道目前上级医疗机构和社区卫生机构都是独立的经济利益主体，其收入取决于患者和服务项目的多少，因此双方存在互相“争饭吃”的现象，各医院为获得更多的医药收益，不愿意把患者向下转给社区卫生机构，更不愿在医疗技术和设备上给予更多的帮助与支持。因此合理调整上下级医疗机构之间在双向转诊中的经济利益非常关键。通常采取的方法是建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，如签订转诊合同、协议等，以协调上下级医疗机构的利益。然而笔者认为根本的解决办法是让上下级医疗机构形成利益共同体，使双方利益达成一致。目前看来，在一定条件下依托医疗集团开展双向转诊工作是一种国际趋势，我国部分大城市已经开始尝试。由于利益方面的一致性，医疗集团内部实行双向转诊管理方便，可行性高，可以引导患者有序的流动。关于医疗集团形成途径是依靠政府还是市场力量，笔者认为可以在政府的引导下，通过医疗费用支付制度的改革，依靠市场力量推动其形成。

综上所述，贵州省社区卫生服务双向转诊的发展任重而道远，该问题的解决不仅仅取决于卫生部门，而是一项庞大的社会系统工程，取决于能否建立起一个外部支持性的环境，而在这个过程中政府无疑担任着非常重要的角色和任务。

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