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学校代码：10252

学号：xxxxxxx

上海理工大学硕士学位论文

社区健康管理视角下的家庭医生制服务研究—以上海市嘉定区为例

姓名xx

系别xx学院

专业xxxx

研究方向xxxx

指导教师xx 教授

学位论文完成日期2015年2月

University of Shanghai for Science and Technology

Master Dissertation

The Effects of Electric Properties and Molecular Structures of Fluids on Heat Transfer Enhancement in Electric Fields

Name xxx

Department Power Engineering

Specialty Thermal Engineering

Research Direction Technology of Energy Economizing

Supervisor Professor xxx

Complete Data February 2015

摘要

伴随着经济社会的转型发展，人口老龄化、疾病谱从以急性传染病为主转化为以慢性病为主的显著转变，人民群众日益增长的基本医疗卫生服务和多层次的健康保健需求，对基层医疗卫生服务水平、服务质量及其承载的服务模式要求和期盼与日俱增。特别是冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等慢性非传染性疾病患病率逐年上升,且呈越来越年轻化趋势，严重影响到经济社会等各个领域的发展。为了有效应对慢性病威胁和医疗负担双重加重的现实困境，加快城市社区卫生服务网络建设，因地制宜推进和完善与基本医疗卫生服务水平和经济社会发展相协调、与人民群众的健康管理需求相适应的家庭医生制服务，对于实现社区卫生服务从“疾病管理”向“健康管理”模式变革，使资源分配合理化，服务及时化和健康管理的全方位化，有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题具有重要现实意义，是推进医疗卫生体制改革的必然要求和必经之路。

本文在新公共服务理论、家庭生命周期理论、健康管理理论等科学理论的指导下，对社区健康管理与家庭医生制度的相关概念界定、理论基础和发展实践综述，分析家庭医生制服务对于社区健康管理的影响和意义，并且对国内外家庭医生制度发展现状进行对比和分析。在此基础上，以2013 年第五次国家卫生服务调查上海嘉定区调查数据为基础资料，从全区12 个街镇中按“城镇地区”、“农村向城镇过渡地区”、“农村地区”抽取5 个具有代表性的街镇，进行社区健康管理视角下开展家庭医生制服务的必要性分析，并对社区居民、家庭医生进行问卷调查；与区卫生行政部门管理人员、社区卫生服务中心管理者、全科医师团队长和相关领域专家等进行了较为深入的访谈交流，探究社区健康管理视角下家庭医生制服务实施现状、难点困惑和解决途径。

在前述资料的基础上，深入剖析了上海市嘉定区家庭医生制服务方面存在的问题，并与之对应地提出在管理体制、运行机制、服务模式、人才培养、信息化建设、配套政策等方面的对策和建议，力求找到与居民健康管理服务需求相适应的家庭医生制服务完善路径，充实目前家庭医生制研究的理论和实践经验。

关键词;社区健康管理家庭医生制度研究

ABSTRACT

Along with the transformation of the economic and social development, population aging, disease spectrum transformation from to acute infectious disease mainly significant change to the main chronic diseases, health care needs of basic medical and health services to people"s increasing and multi-level, the basic medical and health service level, service quality and service modes and bearing looking forward to grow with each passing day. Especially the rate rises year by year, the prevalence of chronic non communicable diseases of coronary heart disease, hypertension, diabetes, hyperlipidemia, and showed more and more younger trend, seriously affected the development of the economic and social fields etc.. Practical difficulties in order to effectively deal with chronic disease threat and medical burden of double increase, accelerate the construction of urban community health service network, to promote local conditions and needs of health management coordination, perfect and basic medical and health service level and economic and social development and people"s adaptation of the family doctor system service, to realize the change from "diseases of community health service management" to "health management" mode, so that the reasonable distribution of resources, the full range of services in a timely manner and health management, effectively relieve the people "difficult and expensive" problem has important practical significance, is the inevitable requirement to promote the health system reform and the only way.

In this paper, under the guidance of the new public service theory, family life cycle theory, health management theory and other scientific theories, the related concepts of community health management and the family doctor system definition, theoretical foundation and development practice of the family doctor system, analysis for the effect of community health service management and the significance, and the current situation of the domestic and foreign family doctor system comparison and analysis. Based on the survey data in 2013, the fifth national health services survey data from Shanghai based Jiading District, the 12 street by the "urban area", "rural to urban transition area", "rural area", selected 5 representative Street Town, analysis the necessity for carrying out the family doctor service from the perspective of community health management, and carries on the questionnaire survey to the community residents, family doctor; management and district administrative department of health personnel, community health service center manager, general practitioner team leaders and experts in the

related field of in-depth interviews of communication, from the perspective of community health management system implementation status, family doctor service difficult puzzles and solutions.

Based on the above data, analyzing the existing family doctors in Jiading District Shanghai city service problems, and put forward the corresponding management system, operation mechanism, service mode, personnel training, information construction, the supporting policies and other aspects of the countermeasures and suggestions, in order to find the perfect family doctor system service path and adapt to the requirements of residents health management services, enrich the current family doctor system research theory and practical experience.

Key Word：Community health management，The family doctor service，Research on the system

目录

摘要

ABSTRACT

第一章绪论 (1)

1.1研究背景及意义 (1)

1.1.1研究背景 (1)

1.1.2研究意义 (1)

1.2国内外研究综述 (1)

1.2.1国外有关研究的综述 (1)

1.2.2国内有关研究的综述 (1)

1.2.3本人对以上综述的评价 (1)

1.3相关概念界定 (1)

1.3.1健康管理 (1)

1.3.2社区健康管理 (1)

1.3.3全科医生和家庭医生 (1)

1.3.4家庭医生制度 (1)

1.4相关理论基础 (1)

1.4.1家庭生命周期理论 (1)

1.4.2新公共服务理论 (1)

1.4.3医学模式转变理论 (1)

1.5研究的总体设计 (1)

1.5.1研究方法 (1)

1.5.2研究思路 (1)

第二章国内外家庭医生健康管理服务经验借鉴与启示 (1)

2.1 英国 (1)

2.2加拿大 (1)

2.3古巴 (1)

第三章上海市家庭医生制服务政策内涵与现状分析 (1)

3.1上海市家庭医生制度构建背景 (1)

3.1.1家庭医生制度构建历程和目标 (1)

3.1.2家庭医生制度的内涵界定 (1)

3.1.3家庭医生制服务的主要内容 (1)

3.1.4家庭医生健康管理基本步骤和服务流程 (1)

3.1.5家庭医生制度对居民健康管理的价值分析 (1)

3. 2上海市家庭医生制度建设基本情况 (1)

3.2.1家庭医生制度覆盖情况 (1)

3.2.2家庭医生及团队建设情况 (1)

3.2.3签约服务关系建立情况 (1)

3.2.4有序医疗服务提供情况 (1)

3.2.5健康管理服务提供情况 (1)

3. 3上海市家庭医生制服务阶段性效果评估情况 (1)

3.3.1家庭医生制度建设情况 (1)

3.3.2人力资源情况 (1)

3.3.2重点人群健康管理服务情况 (1)

3. 4上海市家庭医生制服务阶段性进展分析 (1)

3.4.1家庭医生制度构建覆盖进展顺利 (1)

3.4.2与居民签约情况符合制度建设初期特点 (1)

3.4.2在服务模式上已积累可推广的经验 (1)

3.4.3在运行机制上已开始试点探索 (1)

3.4.4制度构建仍然面临若干需突破的瓶颈 (1)

第四章社区健康管理视角下的家庭医生制度实证研究—以嘉定区为例 (1)

4.1社区健康管理视角下开展家庭医生制服务的必要性分析 (1)

4.1.1人口学特征 (1)

4.1.2社区居民健康状况及健康服务需求 (1)

4.1.3社区居民卫生服务需求与利用情况 (1)

4.1.4调研结论 (1)

4.2嘉定区家庭医生制服务实施现状 (1)

4.2.1辖区基本情况 (1)

4.2.2嘉定区家庭医生制服务总体推进情况 (1)

4.2.3基本做法及初步成效 (1)

4.3嘉定区家庭医生健康管理签约服务调查问卷分析 (1)

4.3.1有效样本基本信息 (1)

4.3.2社区居民签约家庭医生制服务的需求分析 (1)

4.3.3已签约居民对家庭医生服务的利用情况 (1)

4.3.4家庭医生工作情况 (1)

4.3.5已签约居民对家庭医生制服务的满意度 (1)

4. 3. 6家庭医生的职业发展情况 (1)

4. 4 基于社区健康管理的家庭医生制服务执行需求分析 (1)

第五章上海市家庭医生制服务存在的问题分析 (1)

5.1 缺乏政策合力和必要的政策倾斜 (1)

5.2 人力资源匮乏，队伍持续补充和稳定的动力不足 (1)

5.3 缺乏上下畅通的协作机制，社区首诊和双向转诊面临瓶颈 (1)

5.4 健康管理服务内容单一，缺乏规范标准和实践探索 (1)

5.5 医保政策对家庭医生制度支持不足 (1)

5.6 居民观念引导和相关政策宣传需进一步加强 (1)

第六章社区健康管理视角下的家庭医生制服务优化路径 (1)

6.1强化政府引导作用加大家庭医生制服务政策倾斜 (1)

6.1.1进一步加大政府财政投入力度 (1)

6.1.2优化吸引和稳定人才队伍的人事薪酬制度 (1)

6.1.3加快推动医保支付方式改革 (1)

6.1.4健全完善基本药物制度 (1)

6.2兼顾数量与质量夯实家庭医生人才队伍和能力建设 (1)

6.2.1多途径充实家庭医生队伍 (1)

6.2.2开展社区各类适宜人才培养 (1)

6.2.3 重视全科医学纳入医学学科建设重点项目 (1)

6.3强化监管考核，健全家庭医生制服务评估激励机制

6.3.1统一服务规范和标准，建立有效的考核评价体系 (1)

6.3.2加强定期评估指导和居民健康信息动态分析 (1)

6.3.3建立服务结果与政府经费和资源投入挂钩机制 (1)

6.4完善内容与形式夯实家庭医生健康管理服务基础 (1)

6.4.1优化家庭医生团队建设和职能分工 (1)

6.4.2搭建区域转诊平台，畅通家庭医生与上级机构转渠道 (1)

6.4.3调整与发挥社区卫生服务中心平台支撑作用 (1)

6.4.4推进以居民电子健康档案为基础的信息化建设与应用 (1)

6.5加强居民观念引导和相关政策宣传 (1)

6.5.1 加强居民观念引导 (1)

6.5.2 提升家庭医生社会认知度 (1)

6.5.3 注重整合社会资源 (1)

第七章总结与展望 (1)

附录 (1)

参考文献 ..............................................

在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果 (1)

致谢 ...............................................

第一章绪论

1.1研究背景及意义

1.1.1研究背景

要想有效开展疾病预防工作，就必须重视社区健康管理工作，而要做到这一点，仅靠居民健康意识的提高是远远不够的，还需要家庭医生这样一个“健康守门人”的角色，带领居民们一起做好健康管理，适时开展有效的健康干预。

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改革开放以来，伴随着经济社会的转型发展，人口老龄化、饮食结构变化、环境污染加剧等因素的影响，我国居民的疾病谱和死亡谱发生了重大变化。卫生部《第四次国家卫生服务调查主要结果》显示，我国城乡居民两周患病结构已由急性传染病为主转向慢性病为主，特别是慢性非传染性疾病,如冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等患病率逐年上升，且呈越来越年轻化趋势，严重影响到经济社会等众多领域的发展。截至2010年,我国慢性病患者数量已近3亿，由慢性病导致的死亡率占总死亡率的四分之三。[1]历年《中国卫生统计年鉴》均显示,当前及今后很长一段时期，慢性疾病将成为影响国人健康状况和死亡率的最主要因素。

基于健康管理的理论和实践，以及国外大量的既有研究资料已证实，在患者患病终末期采取干预措施，死亡率至多可下降35%左右，而如在患病前就采取预防措施，足可使死亡风险减少40%～70%，由此可见这些疾病完全可以运用现代医学与管理学相结合的方法，通过医护人员与服务对象的密切合作,对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务，成为促进人民健康、合理利用医疗卫生资源、控制医疗卫生费用增长的有效途径。无论是从以最高的效率维持较好的健康状态角度，亦或是从获得疾病防治最大经济社会效益的角度，还是从控制医疗卫生费用增长的角度来看，实行惠及全体民众的健康管理都是破解医改这一世界性难题的中国式解决办法。[2] 国际经验表明，家庭医生制度作为一种综合的医疗卫生和健康管理服务模式，以生物—心理—社会医学模式的全科医学理论为指导，强调以人为中心、以家庭为单位，致力于整体健康的维护与促进，对实现从医疗转向预防、从疾病治疗转向健康促进和健康管理具有重要意义。目前已在世界上50多个国家和地区推行，并形成了很多成熟的经验和做法，他们通过与居民签约，实行首诊制度，按照人头预付服务经费等方式，在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状

况等方面起到了积极的作用，在整个医疗卫生服务体系中处于核心地位，被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。为顺利实现“健康中国”的战略目标，建立健全“以健康为中心、以需求为导向，以家庭医生制度为实现手段”的新型医疗方式。2009 年4 月6 日，中共中央国务院正式发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中关于社区卫生发展的精神指出，要加快城市社区卫生服务网络建设，完善社区卫生职能，逐渐转变社区卫生服务模式，提高医疗服务水平，坚持主动的、适当上门服务，逐步成为居民健康的“守门人”。2011 年7 月出台的《关于建立全科医生制度的指导意见》，为我国不同地区实施家庭医生制服务在制度设计上提供了政策参考和现实依据，对进一步健全以全科团队为基础的社区卫生服务模式，建立家庭医生制度，加强对社区居民的健康管理，逐步实施家庭医生首诊、定点医疗和转诊制度等提出了明确的意见。，随着我国社区卫生改革的不断深入，家庭医生在新阶段有了新使命。深耕社区，服务社区，与居民建立长期合作互动关系，为居民提供疾病预防、康复护理、健康教育、基本医疗诊断等定制化服务，发挥好其健康“守门人”的作用这几个在国家层面出台的政策指导意见，宏观上起到深化社区卫生服务内涵，支撑家庭医生制度长远发展的奠基作用，标志着我国覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度逐步建立，社区卫生服务改革经过形态建设、体制机制建设已经进入了深化内涵、建立健全家庭医生制度的阶段。

对于上海市来说, 人口老龄化加剧和健康需求多样化等问题相伴而来，以老年人、妇女、儿童等重点人群实际的和潜在的医疗、预防、卫生保健的需求量大大增加，对基层医疗卫生服务水平、服务质量及其承载的服务模式要求和期盼与日俱增。在新的医疗体制改革方案和“健康中国2020战略”总体框架下，为进一步深化社区卫生服务内涵建设,建立起比较完善的、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，满足公众日益增长的医疗卫生服务和健康管理需求的现实情况。2011年4月起，上海市政府正式提出构建家庭医生制度的要求，并作为新医改的五项重点工作之一着力推进，在长宁、闵行等10个区率先启动试点工作的基础上，又于2013年正式发布《关于本市全面推广家庭医生制度的指导意见》，力争到2020年之前，基本实现每个家庭与一名家庭医生签约。据此，以社区卫生诊断为基础的健康管理服务得到全面开展，居民在家庭医生处可以享受到有针对性的健康管理服务；在基本医疗保障制度调整的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与卫生经费的有效管理，居民就诊、转诊将更加顺畅，提高就医费用有效利用。目前上海市社区卫生改革具备了向“守门人”这一更高层次发展的基本条件，进入到综合改革与发展的阶段，但在服务的可及性、公益的运行补偿机制、规范的人

才培养机制、综合的功能定位和主动的服务模式等方面仍然存在许多问题。基于这样的背景, 从社区健康管理的视角探索如何因地制宜推进和完善与基本医疗卫生服务水平和经济社会发展相协调、与人民群众的健康管理需求相适应的家庭医生制服务，既是社会公众日益关注的热点和焦点问题，也是理论界和现实工作中亟待解决的重要课题，是推进医疗卫生体制改革的必然要求和必经之路。

1.1.2研究意义

（一）理论意义

家庭医生制服务是在全科服务团队模式的基础上，以家庭医生为责任主体，社区健康服务中心为技术依托，以社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、以建立契约关系为服务形式,提供连续、安全、有效和适宜的综合医疗卫生服务和健康管理的服务模式，对于实现社区卫生服务从“疾病管理”向“健康管理”模式变革，使资源分配合理化，服务及时化和健康管理的全方位化，有效缓解老百姓“看病难、看病贵”的问题具有重要现实意义。鉴于我国社区卫生服务起步较晚,家庭医生制度也不成熟，尚处于试点阶段，如何将其与社区健康管理工作顺畅衔接成为家庭医生制服务运行机制能否持续化的关键点。通过对现有文献的大量阅读和梳理，虽然众多国内研究学者和卫生工作者对家庭医生制服务进行了有益探索和研究，但文献大多集中于国外制度模式特征介绍、全科医生培养模式、社区家庭医生制服务的可行性分析等内容的探讨，理论较为零散，前瞻性和整体性不足，尚缺乏通过从社区健康管理的视角对家庭医生制服务进行系统、全面和深入的探索与研究，找出影响其可持续发展的问题,通过分析提出有针对性的政策建议。

（二）现实意义

笔者所在的上海市嘉定区位于上海西北部，属于郊区城市，下辖3街道7镇1新区1市级工业区，为了满足辖区居民健康管理需求和自身医改需要，自2011年6月起正式发布了在全区试点家庭医生制度的指导意见，并将社区健康管理作为服务内涵主要切入点。坚持全科团队支持下的家庭医生服务模式、以政府为主导的多部门合作、“预约门诊”的服务方式、不断完善的信息化平台、逐级转诊的协同服务机制、首创“3+2”模式培养乡村全科医师、试点探索突破基本药物界限等做法是嘉定丰富与规范社区健康管理内涵，推进完善家庭医生制服务的宝贵经验，但同时家庭医生数量缺口较大；家庭医生内在激励不足；社区居民认同度有待提高；制度和政策缺乏配套；各类机制尚不健全；社区卫生信息化建设有待完善等阻碍家庭医生制服务可持续发展的问题也日益凸显，并在全市层面具有普遍代表性。本文将借鉴已有的国内外研究和文献，从国内外家庭医生制度构建中

的成熟经验、上海市家庭医生制度建设的基础、嘉定区推进家庭医生制服务工作的创新实践为研究抓手,通过社区居民健康需求调研和社区卫生服务中心服务能力的界定,以需求为导向,在社区人群保健中嵌入健康管理的新理念、技术和模式,以家庭医生制为主要的服务路径和载体, 充实目前家庭医生制研究的理论和实践经验。

1.2国内外研究综述

1.2.1国外有关研究的综述

关于家庭医生制度的起源，可以追溯到19世纪的英国。早在19世纪初，英国的Lancet杂志第一次把那些接受过一般的医学训练而个体开业的行医者称为通科医生(General Practitioners，简称GP)，以便与其他治疗者区别开来。二次世界大战以后，受战争的影响，英国国内主张实行国家统一的全民医疗保健制度的意见越来越被人们所接受。1945年英国议会正式批准了闻名于世的“国家卫生服务法”，在这部被美国著名学者林赛称为“20世纪最伟大的成就之一”的法律中明确提出在英国实行由政府税收统一支付的医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度。1948年“国家卫生服务法”正式实施，并建立了被学术界称为“福利国家皇冠上的钻石”的国家卫生服务(NHS)体系，英国医疗卫生制度实现了历史性的重大变革。此后，澳大利亚、德国、智利、加拿大、保加利亚等国也开展了卓有成效的工作。

20世纪后期，家庭医生服务模式在西方兴起，走过了起步较为艰难并不断再认识、再完善、再深化的过程。复习文献，作为家庭医生制服务模式理论的“前生”，伴随“以患者为中心”的概念应运而来。1951年，在《Person centred consulting textbook》一书中，Rogers最早提出了“以个体为中心”这一概念。20世纪80年代后期，美国Harvey Picker研究所创始人Picker教授，在批判医疗卫生存在的诸多诟病，医疗卫生保健危机时，提出“透过患者的眼神，建立和倡导以患者为中心理念”的经典理论，医疗卫生保健危机到了必须改革的节点。2001年，美国医学研究所“Crossing the quality chasm：a new health system for 21st Century”一文中，明确提出21世纪的6个卫生保健目标中，第3个目标就是“以患者为中心”。同年，Stewart在《British Medical Journal》上发表了题为“以患者为中心的全球定义”评论。在文献中，由于研究者从不同专业角度出发，类似名词有“以患者为中心的路径”、“以患者为护理中心”、“以家庭为卫生保健中心”、“以人为中心的卫生保健”等。由于社会经济的快速发展，人口老龄化速度加快，加之环境恶化、城市化、流动人口激增等诸多因素，导致现代社会“现代病”不断攀升，不健康生活方式所致的非传染性慢病成为威胁人类健康的流行病。基于“以家庭为卫生保健

中心”的概念，“家庭医生”服务在欧美发达国家兴起并发展。

1.2.2国内有关研究的综述

针对家庭医生制服务，国内研究文献的范围既有国外实践与经验的总结，也有国内各地区探索实践的分析。通过归纳概括，现有研究集中在以下四方面：建立家庭医生制度的可行性分析。邱创良在《我国实施家庭医生制度支撑条件研究》（中国社会医学杂志2014 年 6 月第31 卷第 3 期）中，从技术、政策、经济和社会4 个方面对家庭医生制度的内涵及支撑条件进行了探讨，主要分析了家庭医生人才队伍、社区卫生服务体系、医疗保险政策支持、转诊机制、绩效考核与激励机制、补偿机制以及社区网络支持等重要支撑条件，为制定适合我国目前发展情况的家庭医生制度政策提出建议。郭积勇在《时代呼唤家庭医生式服务应运而生》(中国社区医师2011年第2l期)中指出，家庭医生式服务并不是指欧美等国的家庭医学服务，而是当好社区居民健康守门人，旨在提高群众的健康水平，我国已经迈出了为居民配备家庭医生的脚步，“中国特色”的家庭医生式服务模式定然会成为我国家庭医学服务制度推进中的关键一步。张天晔等在《上海市社区家庭医生制服务模式的可行性探讨》（中国初级卫生保健健2011年10月第25卷第10期）中，从政府财力投入、人力资源配置、卫生经费管理制度、服务人群和服务内容等方面初步判断推行家庭医生制的可行性，并提出适合上海市实际的家庭医生服务模式。潘毅慧，刘登等在《上海市实施家庭医生制度的SWOT分析》（中国全科医学2012年4月第15卷）中，运用SWOT分析方法，对上海市实施家庭医生制度的内部条件和外部环境进行综合分析，并提出相应的政策建议。

推进完善家庭医生制服务的实践探索。从实践上来讲，建立高效率和能力强的全科医生队伍是关键，较多学者将研究视角集中到全科医生的教育和培养上。张纯灵和黄丞等人极力倡导建立中国的全科医生制度，采用全科医生作为“看门人”的角色来建立居民卫生保健的保障基础。叶林书在《家庭医生式服务模式的理论溯源与实践思议》(中华现代医院管理杂志2011年)文中指出，推进家庭医生式服务这一新生事物，要做实，充分利用和有效调动家庭医生的积极性、创造性，采取有效的激励机制，务实推进发展。张金开认为，从长远发展的观点出发，我国应组建全科医学师资队伍，使全科医学形成学历教育、岗位培训和继续教育三位一体的教育体系。上海交通大学谢庆文主持的全国教育科学“十一五”规划教育部重点课题“我国全科医生培养模式创新研究”，对于现有的全科医生培养中存在的问题进行了剖析。课题组认为，目前全科医生制度问题集中在全科医学教育没有得到应有的重视；管理机制不够健全；缺乏相应的继续教育项目。这些问题的解决依赖于整体架构设计，包括提升全科医学地位，提高全科医生待遇，建立

有激励效果的制度等。

亦有学者从组织制度的构建方面着手研究的。张军在《浅谈“3+X”家庭责任医生团队在社区医疗卫生服务中鲍作用》(中国健康月刊：A2011年)一文中认为，家庭医生式服务团队在社区医疗卫生服务发展中，创新社区医疗卫生服务模式，提升了服务内涵，其工作机制在实际工作中需不断研究完善。郝晓宁在其博士论文中，根据社区公共卫生服务实践和组织学理论，构建了全科医生服务团队。“如设置原则：各社区卫生服务中心依据本服务中心全科医生的数量设置具体全科医生团队；公共卫生医生与社区护士按照自愿加指定的方式来组建全科医生队伍特别是服务团队。相关的标准不一，一般按照每2000 到3000居民配置一个全科医生服务团队。这样的服务团队一般包括一名全科医生，2 名护士，最好还有一名公共卫生医生。这样的公共卫生服务中心往往根据居民的实际需要、周边环境特点配备诸如口腔医生、心理医生等人员。这样可以比较好的应对居民多元化的需要。肖峰、吴小岭等人提出：家庭医生制服务模式是社区卫生全科团队服务模式的深化和发展。防治一体化服务是家庭医生制服务内涵发展的必然趋势，通过家庭医生工作室这一服务载体的实践探索，为社区居民提供“社会一心理一生理”的综合健康服务，将打破传统诊室的工作模式，重塑和优化社区基本医疗卫生服务系统，为深入推进家庭医生制服务提供质量和效率的保证。

对国外全科医生制度的分析介绍。丁纯教授以医疗保障制度模式为切入点，介绍了英国、德国、美国和新加坡的全科医生制度。在介绍英国全科医生制度时，突出介绍了英国政府授予全科医生持有基金的权力，希望借此来刺激全科医生提供更有效率服务的内容。以英国为代表的国家经营管理模式。从事社区卫生的全科医生与国家卫生部门是一种合同关系，其收入主要取决于注册病人的数量。由于社区卫生经费主要来源于国家，因此，国家对社区卫生服务有很强的计划调节作用。牛志敏、李淼晶等介绍了澳大利亚的全科医生制度，指出其在社区卫生服务中发挥着“守门人”作用。马家驹介绍了以市场为特色的美国卫生服务模式下的全科医生制度，指出其全科医生制度的关键是建立了一套完整而有效的全科人才培养制度，包括高校教育和继续教育。郑炳生教授着重介绍了英国、美国和中国的全科医学教育，指出我国全科医学教育在教育与培养模式上与英美两国的存在较大差距。张一飞，冯学山在介绍英国全科医生制度建设概貌，分析其全科医生规划、培养和管理实践的基础上，提出一些学习与借鉴的方面，为我国全科医生制度的建立与发展提供参考。

部分个案分析。玄泽亮重点介绍了上海市在贯彻和实施全科医生制度方面的探索。上海市经过几年的摸索，基本上呈现出“三元一体”服务模式即全科医师

( 中医医师) 、社区护士和公共卫生医师组成服务团队；“四元一体”服务模式是在前面已经提到的三个主体的基础上加入“医务社区”，这样就组成了由全科医师、社区护士、公共卫生医师和医务社工组成的“四元一体”服务模式。“户籍医生”模式：全科卫生服务团队由全科医生和社区护士组成。一般每个居委会都配有一名全科医生。该居委会所有的基本医疗和公共卫生工作都由这 1 名全科医生承担。鲍勇，杜学礼等在《基于社区健康管理的上海市家庭医生制度发展战略与策略》中华全科医学2012年8月第1O卷第7期），基于健康管理的上海市家庭医生制度提出了构建“54321”基本健康保健模式的建议，“5定”即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量质量和费用、公共卫生服务数量质量和费用、服务人群；“4付”即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；“3督”即政府、居民、社会(第三方)进行监督；“2转”即首诊医疗机构和综合性医院双向转诊；“1考”即1年1次考核。贺小林，娄继权等在《上海市长宁区家庭医生责任制实施现状与发展策略研究家庭》（中国初级卫生保健2013 年12 月第27 卷第12 期）中，以上海市长宁区家庭医生责任制尤其是全科医生执业方式与服务模式改革的实施现状、政策成效与发展策略为个案研究。得出了实施全科医生执业方式和服务模式改革之后，签约居民对家庭医生的依从性有了明显的提高，但未来家庭医生责任制改革的深化也面临着能力与动力方面的挑战，需要围绕组织管理机制、协同服务机制和补偿激励机制“一体、两翼、三个机制”下有价值的服务产出为核心目标来深化家庭医生责任制改革的结论。李强，邱怡敏等在《上海农村家庭医生工作的实践和探索》（中国全科医学，2013，16 (7)）以上海嘉定区华亭镇农村地区家庭医生服务通过树立“一家亲”的服务理念，组建健康教育支持中心、专家医疗支持中心、运行保障支持中心三个支持中心和提供基本医疗服务、健康促进管理、慢病康复服务、妇幼卫生保健、老年健康保健五项惠民服务包的实践经验为例，探索了一条适合农村推广的家庭医生健康管理服务模式。

1.2.3本人对以上综述的评价

家庭医生制度近几年在国内的研究刚刚起步，在总结国外相关卫生制度改革的基础上,国内专家、学者和社区卫生服务工作者提出了一些适合中国的家庭医生责任制服务模式,并展了一些社区工作实践,提供了一些有益的经验。但总体上讲，目前国内关于国外家庭医生制度特征介绍的文献较多，比较和借鉴国外全科医生制度建设、全科医生培养的论文也较为成熟，但就我国家庭医生制度特征、运行机制、管理方式等成功经验较少，也不成体系，较为零散。虽然国外有很多国家的经验可以借鉴和参考,但由于医疗卫生体制的不同,很难直接拿来用于上海市社区卫生服务的实践。我国家庭医生制服务的理念和模式，不同于欧美，在服务理

念上坚持预防为主、基本医疗和健康保健结合，如何立足国情和公共卫生服务发展的新阶段，从社区健康管理视角提出家庭医生制服务可持续发展的可行对策实属必要。

1.3相关概念界定

1.3.1健康管理

1989年世界卫生组织（WHO）指出“健康应是生理、心理、社会适应和道德等方面的良好状态”。按照英文“health management”的原定义，健康管理由“健康”和“管理”两个词复合而成，是指包括致力于改善健康的服务组织政策开发以及实施的相关系列活动，聚焦研究和改善与人群健康相关的组织中的服务传递和健康变化。[3]

作为学术概念，它是涉及医学、心理学、行为科学、管理科学、信息科学、公共卫生、公共政策和法律等多个学科于一体的新兴的综合性医学学科，重点研究健康内涵、评价标准、健康风险因素监测与控制、健康干预方法与手段、健康管理服务模式与实施路径、健康信息技术以及与健康保险的结合等一系列理论和实践问题。

健康管理是在健康管理学理论指导下的一种持续的、积极的、讲究成本效益比的医学服务。它以现代健康概念(生理、心理和社会适应能力)为核心，适应新的医学模式的转变(生理一心理一社会医学模式)，兼顾“中医治未病”传统思想，运用现代管理学和医学的理论、技术以及方法和手段,通过对个体或群体整体健康状况及影响健康的危险因素进行全面检测、评估和有效干预，实现以最优化资源投入获取最大健康效益为目标的连续不断的医学行为及过程。健康管理服务的3个基本步骤是：①通过健康状况检测和信息收集，了解和掌握服务对象的健康；

②通过进行健康风险因素评估，关心和评价服务对象的健康；③通过健康危险干预，改善和促进服务对象的健康。因此，本研究对健康管理定义如下：以“病前主动防,病后科学管,跟踪服务不间断”为核心理念，对个人或群体的健康进行全面监测、分析，评估、提供健康咨询和指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。其宗旨是调动个体和群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。

1.3.2社区健康管理

社区卫生服务（community health service，CHS）是实现人人享有初级卫生保健目标的基础环节，是现代社会的一种卫生服务模式，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，

以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务功能等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务，是组成垂直医疗体系的最基层部分。[4]

社区健康管理是通过社区渠道有效地利用社区有限的医疗服务来满足居民健康管理的需要。社区健康管理的重点是健康风险因素的干预和慢病的风险控制管理，通过构建社区健康管理部门，利用健康管理信息化平台，整合社区内所有医疗卫生资源，以健康管理专业化的医护人员（全科医生）为主体，以所在社区人群为服务对象，为社区居民提供一对多的健康体检、评估、干预和健康促进等健康管理服务。其核心思想在于未病先防，将预防保健、健康教育和疾病治疗结合到一起, 有效分流患者,落实“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的服务模式,真正实现治未病的目标，通过健康管理投入换来居民健康保障能力的提升及个人和政府医疗费用支出的减少，逐步缓解“看病难、看病贵”的问题。[5] 根据健康管理“4CH8”模式理论，社区健康管理包括四个环节：

1.社区诊断和健康档案建立。社区诊断是通过一定的方式和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的方法确定，并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查研究方法。社区诊断是医学发展的一个标志，是社会－心理－生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。

2. 健康风险因素评估。健康危险因素评价是研究危险因素与慢性病发病及死亡之间数量依存关系及其规律性的一种技术方法。它研究人们在生产环境、生活方式和医疗卫生服务中存在的各种危险因素对疾病发生和发展的影响程度，通过改变生产和生活环境，改变人们不良的行为生活方式，降低危险因素的作用，可能延长寿命的程度。

3.社区健康风险干预。即根据个体的健康危险因素，由健康管理师进行个体指导，设计个体目标并动态追踪效果。如健康体重管理、糖尿病管理等。

4.跟踪管理和健康管理效果评价。监督随访是后续服务的一个常用手段，随访的主要内容是检查健康管理计划的实现情况，并检查( 必要时测量) 主要危险因素的变化情况。健康管理效果评价包括群体评价和个体评价。[6]

社区健康管理“4CH8”模式理论与实践研究中华全科医学2013 年8 月第11 卷第8 期鲍勇

1.3.3 全科医学和家庭医生

全科医学是一个面向社区与家庭，整合临床医学、预防医学、康复医学以及

人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科。全科医学在“医学-心理-社会”新的医学模式指导下，通过健康检查、疾病监测、医疗协助和预防指导等方式对个体及其家庭的健康进行维护与促进。

全科医生是接受过全科医学专门训练的执行全科医疗的卫生服务提供者，是对个人、家庭和社区提供优质、方便、经济有效地、一体化的基础性医疗保健服务，进行生命、健康与疾病的全过程、全方位负责式管理的医师。其服务涵盖不同的性别、年龄的对象及其生理、心理、社会各层面的健康问题；全科医师应能在所有与健康相关的事务上，为每个服务对象当好健康代理人。

世界家庭医生组织(WONCA)对其的定义是：为每一个寻找医疗保健的人提供综合性医疗保健服务，必要时也安排其他卫生专业人员为其提供有关服务。世界卫生组织(WHO)对全科医生的要求是：提供高质量、综合的、持续的和个体化的保健；能够为病人制订保健方案，选择经济效益比较好的措施；通过有效的解释和劝告，开展健康教育；代表社区倡导健康促进活动；管理健康资源，利用卫生资料，在卫生系统内与个体或组织一起工作，满足病人和社区的要求。1991年世界家庭医生组织(WONCA)对全科医生的称谓曾有一项声明：全科医生一词与家庭医生一词完全同义，只是顾及各国家的习惯叫法而不同。如欧、美一些国家称为家庭医生，或称通科医生，但这里所指是近代的通科医生，而不再是古老的通科医生；在亚洲一般都称为全科医生。因此，在本研究中认为家庭医生又称注册全科医生，在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务，是社区健康管理最主要的执行者和参与者，其所受的训练和经验使其具有独特的态度、技能和知识，向家庭的每个成员提供连续性、周全性、综合性和负责性的医疗照顾、健康维持和预防服务。

1.3.4 家庭医生制度

家庭医生制度(family doctor system)是社区卫生服务建设的重要组成部分，是政府主导、社区参与、上级卫生机构领导，以基层卫生机构为依托，合理使用卫生资源和适宜技术，以健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人和脆弱人群为重点，以解决社区主要问题、满足社区基本卫生需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导为一体的，为家庭提供有效、经济、方便、综合、连续的基层医疗卫生服务。（鲍勇，杜学礼，张安，等，2011）

家庭医生制度被世界卫生组织称为“最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式。它是在全科服务团队模式的基础上，以家庭医生为责任主体，社区健康服务中心为技术依托，以社区居民及其家庭的健康管理为工作内容、以建立契约关

系为服务形式的新型医疗保健服务模式，是转变医生坐诊模式、和谐医患关系、降低医疗总费用、提高居民健康素养和健康水平的重要途径。

1.4相关理论概述

1.4.1家庭生命周期理论

家庭生命周期概念最初是美国人类学学者P·C·格利克于1947年首先提出来的。格利克在1949年的一篇论文中，根据标志着家庭生命周期阶段的起始与结束的人口事件，将家庭生命周期划分为形成、扩展、稳定、收缩、空巢与解体等6个阶段，这一划分方式是家庭生命周期理论中被普遍接受的关于家庭生命周期阶段的划分。

由于传统观念、服务布局等原因，我国在健康管理体系建设方面存在一些瓶颈，表现在：医疗健康服务重治疗、轻预防，临床医疗资源存在供给矛盾；缺乏伴随一生的居民健康档案，个人健康记录断层，医疗信息割裂；在医疗康复、健康管理方面缺乏明确规划，“医、护、养”一体化模式尚未形成。陈洪杰等学者根据家庭生命周期理论，指出家庭医生作为在社区为居民提供基本医疗和公共卫生服务的人，承担着为家庭成员提供综合、连续、有效的基本卫生服务以及为家庭提供全周期、高水平服务的重要责任。强调以人的健康为中心，以健康或疾病风险因素发生前的防控为重点，从生命孕育、发育、成长、衰老到死亡全过程的健康管理。

1.4.2新公共服务理论

新公共服务理论是以美国著名的公共管理学家罗伯特·丹哈特(Robert B.Denhardt)和珍妮特·丹哈特(Janet Vinzant Denhardt)夫妇为代表的一批公共管理学者基于对新公共管理理论的反思，特别是针对作为新公共管理理论之精髓的企业家政府理论缺陷的批判而建立的一种新的公共管理理论。新公共服务理论认为，公共管理者在其管理公共组织和执行公共政策时应该集中于承担为公民服务和向公民放权的职责，他们的工作重点既不应该是为政府航船掌舵，也不应该是为其划桨，而应该是建立一些明显具有完善整合力和回应力的公共机构。

登哈特夫妇在民主社会的公民权理论、社区和市民社会的模型、组织人本主义和组织对话的基础上，提出了新公共服务的七大原则：（1）服务而非掌舵；（2）公共利益是目标而非副产品；（3）战略地思考，民主地行动；（4）服务于公民而不是顾客；（5）责任并不是单一的；（6）重视人而不只是生产率；（7）超越企业家身份，重视公民权和公共事务。

新公共服务理论的核心价值在于，追求公共利益，奉行服务理念，凸显公民权利和公民价值，强调民主协商的基础上政府与民众的互动共治。认为政府应以

公民的需求为中心，与社区、私营及非营利组织一起，为社区所面临的问题寻找解决的办法[7]珍妮特·登哈特，罗伯特·登哈特.新公共服务: 服务，而不是掌舵〔M〕.丁煌译.北京:中国人民大学出版社，2004.

1.4.3医学模式转变理论

医学模式的发展大致经历了迷信唯心模式、机械唯物模式、生物医学模式和生物一心理一社会医学模式四个阶段。二十世纪五十年代以来,随着疾病谱的变化,传染病减少,慢性病增加以及医学的社会化,国家、社会、公众参与保健事业,人们逐步认识到,人类的疾病与健康受到多种因素的影响,仅用生物医学模式来指导现代保健则收效甚微,必须倡导新的医学模式。1977年美国学者G.L.Engel在《科学》杂志上发表了论文《需要新的医学模式一对生物医学的挑战》,正式提出“生物一心理一社会医学模式”这个概念。该模式从人的生物、心理、社会的整体因素中去研究健康与环境的关系,更全面、深刻地认识疾病与健康的本质。

当前,我国正处于全面深化医疗卫生体制改革阶段，医疗服务体系正在由生物医学模式向生物一心理一社会医学模式进行转变；由注重对个体疾病的治疗向注重综合预防和群体干预方向转变；由单一的以医院提供专科服务向全科服务和专科服务相结合方向转变，因此发展基于社区健康管理需求的家庭医生制服务正是顺应了医学模式的转变及深化医改必然趋势。

1.5研究的总体设计

1.5.1研究方法

本研究采用的研究方法分别是文献阅读法，问卷调查法，访谈法，统计分析法。

文献阅读法：检索、收集和分析图书、期刊、网络等文献资料, 从中选取有关国内外社区健康管理、家庭医生制度建设的信息和数据,并进行分析和汇总,为课题的研究提供理论和数据依据。还收集了嘉定区卫生事业发展状况概况以了解嘉定区居民的健康管理形式、医疗卫生服务可及性、医疗资源利用情况等。对学术文献的系统研读以及对实践资料的广泛收集，是完成本文写作的前提条件。

问卷调查法：以嘉定区未签约家庭医生居民、已签约家庭医生居民和家庭医生为主要调查对象，全面了解嘉定区居民对家庭医生制服务的认知度、需求情况、签约服务现状及影响因素，以描述性统计为主深入分析与探讨推进家庭医生制服务的需方支撑条件的有关情况；查找来自2013 年第五次国家卫生服务调查上海嘉定区调查数据、区卫生计生委的提供数据以及各社区卫生服务中心填报相关报表数据等，对实施家庭医生制服务支撑条件中有关供方的情况进行研究分析，从而发现其不完善之处并提出改进建议。

访谈法：设计结构化访谈提纲,通过关键知情人访谈、专家咨询、实地调查等形式,听取区卫生行政部门主要领导、区医保、财政等相关部门管理人员、社区卫生服务中心管理者、全科医师团队长和相关领域专家等不同层面的管理者对家庭医生制服务和健康管理的看法和评价,全面了解对嘉定建立家庭医生制的支撑条件的情况、实施家庭医生制服务对促进健康管理的优势与挑战,继而对难点问题进行深入分析。

统计分析法：将问卷结果数据化，提供坚实的研究基础与支持。

1.5.2研究思路

本文首先对社区健康管理与家庭医生制度的相关概念界定、理论基础和发展实践综述，分析家庭医生制服务对于社区健康管理的影响和意义。并且对国内外家庭医生制度发展现状进行阐述和分析。在此基础上，以嘉定区推进家庭医生制服务工作为研究抓手，通过问卷调查、个别访谈等进行社区居民健康管理需求的调研、家庭医生制服务的实施现状和效果分析，从社区健康管理的视角，探究上海市嘉定区家庭医生制度发展困境及其原因，最后提出有针对性的建议和对策，并为新医疗制度体系改革提供了理论和实践经验。

第二章国外家庭医生健康管理经验借鉴与启示

2.1 英国

家庭医生最早出现于英国，国际上形象地称为“健康守门人（Gatekeeper）”。英国实行的国民医疗保健体制(National Health Service，NHS)是一种具有社会福利性质的公费医疗制度。但前提是英国公民必须选择一个诊所与一名全科医生（ＧＰ）注册签约才能享受免费的NHS 服务，平均每位全科医生服务人口约1800~2000人，其承担的社区卫生服务内容包括：初级医疗保健、健康促进、慢性病管理、免疫、宫颈检查、麻醉等。家庭医生向其注册的病人提供从出生到死亡全过程全方位基本医疗卫生服务，包括疾病的诊断、治疗、医疗保健、传染病预防监测、健康咨询、病人转诊等内容。一般情况下，患者必须在全科医生处首诊，遇有疑难病或需要住院治疗的，一定要有GP的推荐信才能转到综合医院就诊。这种分层医疗的体制十分有效，目前90％的病人在GP诊所首诊，80％的慢性疾病在社区得到解决，而只消耗了NHS约30％的预算费用。

在英国，每一个诊所就是一个服务团队，根据所管辖的区域规模，聘用相应数量的全科医生、护士、接待员、健康服务助手等工作人员。全科诊所都有两三个“高级护士”，他们有续方权，对一些病情稳定的老病人，可代替医生开药，且药量可多达三个月，避免了病人频繁就诊配药的麻烦，也节省了医生时间。英国同样有家庭病床，但除了较重的行动不便的病人医生会上门探视，其他基本上由护士团队担任。英国规定全科医师对每个患者的就诊时间不得少于10分钟，通常都在15分钟以上，充足的沟通时间，塑造了“朋友般的医患关系”。

在英国，每个全科医师拥有独立的诊室，全科诊所的医疗设施并不“尖端”，一些大的生化检查都要到区域化验中心去做。但相较之下，GP的全科技能非常过硬，在简单的设施辅助下，基本都能做出正确的诊断。这与英国全科医师都要经过5+2+3的培训，即5年医学院教育，2年临床轮转，3年全科规范化培训，因此获得GP注册资格一般要经历10年漫长的时间有着密切关系，家庭医生具备全面的诊疗技术、良好的医患沟通技巧，能解决注册病人９０％的问题。同时，英国医疗系统的计算机软件先进齐全，所有GP签约居民的病史就诊数据都被输入电脑，形式统一、功能强大，为GP提供了高质量的居民健康的管理，使居民的病史具有完整性和可持续性，为记录居民病史“从出生到死亡”提供了强有力的支持。此计算机系统的程序经多次升级，非常人性化和智能化，有随时提醒和警示功能。（2012年上海全科医师代表团赴英国伯明翰大学培训报告http://www.wendangku.net/doc/ba91f1a5a32d7375a5178046.html/website/b/76070.shtml.）。全科医生与签约居民之间建立了一种长期、连续、信任的关系，正是这样一种彼此信任的关系，全科医生真

正实现了健康守门人的角色。

启示：

（1）借鉴英国成熟完善的“守门人”制度，实行家庭医生首诊负责制。英国公民要享受NHS免费医疗就必须与GP签约，并实行GP首诊制，居民家庭选择固定的全科医师，健康由GP进行科学管理，防治紧密结合，医药严格分开，在提供安全有效医疗服务的同时，还节约了政府医疗支出。对于上海市目前正在试行的家庭医生责任制，提倡签约家庭及个人首诊在社区，由家庭医生综合管理病人及家庭的健康，如有需要再转诊至上级医院，但前提是必须畅通双向转诊的渠道。

（2）借鉴英国先进的信息化建设以及全科医师与患者的沟通技巧。英国家庭医生的健康管理服务离不开强大的信息系统的支持，上海目前的社区全科医师工作站已初步建立，但部分存在于医疗脱节现象，无法满足家庭医生的工作需求，故可借鉴英国诊所信息系统成熟经验，将慢病管理、绩效考核方案、临床路径指南、个体化健康教育处方等模块互相整合，充分利用信息化手段提高工作效率，实行科学管理。此外，英国全科医师的健康管理服务建立在与患者的良好沟通上，在国内医患关系日益紧张的今天，尤其需要在医学生和全科医师中普及学习医患沟通的技巧，以提高居民对全科医师的信任度，改善医患关系。

（3）借鉴英国规范高效慢性病管理模式及社区护士团队的管理，整合资源，节约人力成本，提高管理效果。目前上海社区服务人口数量大，社区家庭医生的配置存在很大的数量缺口。国内家庭医生目前的工作范围由原先单纯的基本医疗转为基本医疗和公共卫生服务，还要提供较多的上门服务，如：家庭病床、老干部随访、残疾人服务等。而英国的慢性病管理工作多由护士完成，且有规范的慢性病管理标准。建议由卫生部门制度规范统一的慢性病防治标准及健康教育的内容，加强对公卫医师和慢病管理护士的培训，使护士、公卫医师与全科医师各司其职，共同参与慢性病管理，并争取通过对慢性病患者的管理逐步转变成患者的自我管理。

（4）借鉴英国的全科医学规范化培训系统，提高家庭医生个人素质和综合业务能力。英国的全科培训体系是一个严谨而自律的学习体系，英国家庭医生具有全面的业务知识和临床技能，能真正起到“健康守门人”的作用。他们的知识面涵盖了内科、外科、妇科、儿科、五官科、皮肤科、心理治疗等多方面，日常诊疗严格参照全科指南，医患之间建立了良好的沟通关系。从目前情况来看，我国社区患者对家庭医生还缺乏足够的信任。如何从自身角度不断提高服务能力、服务水平，打造一支业务素质强的家庭医生队伍是需要进一步思考和努力的。建议在住院医生规范化培训工作中制定更完善的考核体系及多样化的学习模式，同时

加强医学院校全科医学的培训，进一步完善继续教育制度。

2.2 加拿大

（1）初级卫生保健体系

加拿大的全民医疗卫生保障制度非常完善，被认为是世界上最好的健康保险制度之一。加拿大的卫生服务体系分为两级—初级卫生保健和二级医疗服务。患者病情处于不同阶段，接受的服务内容也各不尽相同。（杜鹃，李蔓，路孝琴，郑淑美，David Zakus,王嵬.加拿大基层医疗改革及启示【J】.中国卫生事业管理.2010.8:572-573.）。加拿大基层医疗体系遵循家庭医生首诊制，以社区为依托，社区的医疗中心、医院、初级医疗保健机构或个人门诊为初级卫生保健机构，由家庭医生直接面向社区居民，为相对固定的人群提供医疗、预防、保健等长程连续性健康管理服务工作。除急诊外，居民应首先到初级医疗机构就医。医务人员多数是独立开业行医、具有全科医学知识的家庭医生；服务的内容非常广泛，除了提供一般门诊服务外，还提供慢性病管理、妇产科服务、姑息性照顾、新生儿、婴儿和儿童保健、精神心理治疗和咨询，另外还有一些小的外科手术等。经过家庭医生的转诊和推进，患者才能得到专科医生的服务。居民可以根据自己的喜好选择家庭医生，每个家庭医生大概服务500-600人左右。家庭医生作为卫生服务提供方“守门人”角色功能来避免不必要的使用医院服务，节约卫生资源。

（2）家庭医生薪酬、监管与将奖惩措施

省政府根据省医疗协会定期协商医疗服务价格，对绝大多数医生采用按项目支付的方式付费（也有对医生所提供的服务按固定工资或人头支付费用）。因居民可自由选择家庭医师，外加私营行医性质，为了提高自身技术、吸引更多的患者，医生往往会主动跟踪医疗新技术的进展，通过学习与交流，将新技术应用于诊疗之中，使患者受益。加拿大存在着一些对医生收费进行监控的系统，如省政府定期检查医生账目，并与同类医生的收费情况进行比较，如果费用过高，则要求医生向省政府说明原因。如若不遵守规则，家庭医生可以退出健康保险计划，但是前往其就医的患者就无法享受健康保险。

（3）整合社区资源

加拿大基层医疗改革明确地指向以社区为基础，在社区资源整合方面进行了大量的工作。如安大略省卫生部的具体措施是在2006年将全省分为14个地区，每个地区成立地区协调卫生网络，由该组织负责该地区社区居民的健康，该网络下汇集了该地区的社区医疗中心、医院、长期护理机构、社区照顾配送中心、社区支持服务、社区精神健康和成瘾戒除服务等，其宗旨是通过辖区内资源的统筹安排，尽快将卫生服务和社区服务对接，使病人尽快回归社区和家庭。尤其针对

老年人和慢性病患者，加拿大的长期保健和护理在社区卫生服务中占有极其重要的地位。（Jaber R, Braksmajer A, Trilling JS: Group visits: a qualitative review of current research. J Am Board Fam Med 2006, 19(3):276-290）(朱兰，吴克明，凌枫.上海市某社区高血压群组干预管理效果评价[J].上海预防医学杂志.2009,21(6):253-256.)

（4）家庭医生资格

加拿大非常重视全科医生的培养，全国7万名执业医生中，51%是全科医生。由此，我们可以发现加拿大已经形成了一个较为成熟的家庭医生教育和培训体系。在加拿大成为家庭医生需要经过4年的本科(专业不受限制)→毕业后须通过医科院校的考试→在医学院学习4年→经过2年的家庭医学专科医师培训→参加加拿大家庭医生学会组织的考试→通过考试后成为家庭医生行医，而且在之后的行医过程中须进行持续的专业教育。加拿大有17所大学都开展了家庭医学住院医师培训项目，且该项目是每所大学最大的研究生住院医师项目之一。此外，还在大城市和小乡村设有超过100个培训点，目前培训超过2300名家庭医师。加拿大家庭医学住院医师培训的目标主要是发展医生的专业能力，从而使其具备开始在家庭医学专业领域行医的水平。如此严格的准入制度，保证了家庭医生健康管理的整体水平，得到了居民的充分信任。

启示：

（1）加强政策支持双向转诊制和家庭医生签约制，并提高政府财政投入。

基于我国国情，可以普通内科为平台，以各专科为依托，在社区卫生服务机构与综合医院之间开展双向转诊，在合作过程中培训社区医生，提高社区卫生服务机构的一老水平，最终使患者能够较为方便地得到优质的医疗服务。建立全面的居民健康状况网络，由家庭医生团队为固定的居民服务。对全科医师薪金结构进行调整，可由基本工资加绩效工资构成，其中基本工资占整个薪资的少部分。

（2）发挥社区资源的能动性。

健康管理工作与社区日常工作相结合，最大化地整合利用社区资源。社区卫生服务人员应与社区其他管理人员建立互相信任的平台来更有效地推进社区卫生服务的发展。在社区卫生服务提供整体质量上升，各方面条件成熟后，引入竞争机制，使居民自住选择自己信任的家庭医师，实现双向转诊制度。最终减轻综合医院目前过饱和的就诊压力，实现医疗资源的优化组合，解决老年保健问题、适应人口老龄化。加拿大花费50年时间才建成目前的体系，因此这是一项需要长期艰苦努力的工作。

（3）加拿大家庭医生的学习培训模式不同于我国，其家庭医生培养发展的数量和质量均值得我们思考。根据卫生部的数据，在中国250万执业医生中，只

有不到8万名全科医生，比例仅为4.3%。即使在全科医学发展相对领先的北京、上海，全科医生人数也显不足。在数量不足的同时，现有全科医生的质量也有待提高。《2013年中国卫生统计提要》显示，2012年，社区卫生服务中心执业(助理)医师的文化程度构成比分别为：研究生1.5%、本科31.7%、大专41%、中专22.2%、高中及以下学历者3.6%；从技术职务看，初级职称者占56.1%，中级职称者占31.9%，高级职称者占7.9%。普遍缺乏合格的全科医生一直是社区卫生服务发展的瓶颈。由此显示，我国全科医生人力短缺、学历参差不齐的情况，导致其服务能力尚不足以胜任健康‘守门人’的职能。中国也必须结合社区医疗工作的具体情况进行运作。在医学院开设全科医学课程，以及在医学生和住院医生培训中加入全科医学内容，是提高社区卫生服务水平的长远之计。

2.3 古巴

为实现“人人享有卫生保健”的目标，古巴政府从1984年起开始在农村实行家庭医生制度，并于20世纪90年代逐步推广到全国，使其成为世界上人均家庭医生数最多的国家，接受家庭医生医疗保健的居民占居民总数的98.2%（张玉等.国外家庭医生制度对我国社区健康管理的启示.社区医学杂志，2011,10,9（19）：5-6）。古巴家庭医生制的目标是使居民得到最早期、基本的和普遍的医疗服务；家庭医生应掌握病人的全面情况，包括其家庭和周围环境情况。（毛相麟.古巴的全民医疗保障制度.科学决策月刊，2007,8:54-55.）家庭医生的主要职责有：（1）为其负责的每一个家庭建立卫生档案，其主要内容包括家庭经济和住房状况、饲养何种宠物、有无传染病源、住宅周围的卫生状况等；为每位成年居民建立健康卡，为每个儿童建立卫生卡。（2）医生要为每位居民定期进行健康体检，掌握每个居民的健康情况，关注居民一切有关健康方面的变化。（3）家庭医生还负责居民的卫生保健知识的宣教工作，协助解决环境卫生和饮水卫生问题。此外，家庭医生要轮流到综合诊所值班，古巴的三级卫生网络能够实现社区首诊和双向转诊，有赖于家庭医生系统的有效运行。除非紧急情况，病人通常都在固定的家庭医生处首诊，家庭医生诊所和综合诊所医治不了的病症患者，家庭医生负责送至省级医院以至中央医院诊治，且要跟踪和掌握患者的病情发展，配合其治疗。（毛相麟.古巴的全民医疗保障制度.科学决策月刊，2007,8:54-55.）转院问题则而完全由低一级的医疗单位负责。（尹荣秀，胡大一.古巴医疗体制的成就带来的思考-他山之石可以攻玉【J】.中国医药导刊，200810（6）：807-809.）

古巴对于家庭医生在健康管理方面的服务制定了四个很理性化的目标：一是“预防”。患者得了小病，家庭医生及时就近治疗，预防大病的发生。感冒、腹泻、虫牙这些常见的小病都在第一时间、第一线得到了治疗，花小钱、防大病。

家庭医生还对有潜在患病危险的人群采取严密的预防措施，譬如对孕妇和新生婴儿就有一套系统的防病方法。在妇女怀孕和哺乳期间，家庭医生或护士每天都要进行家访，测血压、查身体、询问各项情况。二是“康复”。康复服务主要是为慢性病患者、重病或创伤后患者提供的。及时和持久地为他们提供康复治疗，可以改善他们的生理功能，使他们能过上更为正常的生活，也能减少日后他们因功能问题造成其他疾病而增加医疗费用的可能性。三是“关注”。预防和康复说起来容易，做起来就需要一套能落实操作的体制，“关注”是这套操作体制的核心。家庭医生的诊所设在社区，家庭医生住在诊所的楼上或者附近，他们紧紧地融入社区，他们和患者都是邻里熟人。四是“促进”。所谓“促进”是计划未来、促进未来的健康。“促进”强调社区的参与，各社区由家庭医生和相关社区组织牵头，引导社区群众讨论社区中的医疗健康状况，通过讨论认定社区中的问题，并提出解决问题的建议。譬如，有的社区发现社区内吸烟的人很多，就建议开办戒烟咨询服务；有的社区发现社区内有不少人食物过敏，便建议推广过敏测试。

在古巴，家庭医生同样有较高的任职资格，从事家庭医生职业的人在完成在医科大学的学业之后，还要进行两年的综合性医学科目，成为全科医生。除了业务上的要求外，还必须通过政治思想和职业道德方面的考核，符合“为人民的幸福而奉献”的职业要求，才能成为家庭医生。

启示：据《人民日报》对世界上七十多个国家的公民医疗情况调查显示，古巴的多项重要公共健康指数都达到了世界最发达国家的水平，但古巴的人均医疗支出成本却还不到美国的1/20。古巴高效医疗体制的关键在于其基础医疗制度，尤其是家庭医生制度。以家庭医生和社区联合诊所为核心的基础医疗是古巴高水平国民健康的保证，同时具有广泛的可获得性和社会公益的正外部性。在计划经济时期，中国同样也重视初级卫生体系的建设，在农村开展“合作医疗”，推广“赤脚医生”，是中国医疗卫生事业取得巨大成就的宝贵经验，得到了世界卫生组织的认可。但随后开始的医疗体制改革，放弃了对初级医疗的资金支持，这是目前健康和医疗状况不甚理想的原因之一。古巴的经验再次证明，必须依靠政府投入，大力发展基础医疗，这是低成本高效率的必经之路。中国有条件依托计划经济时期遗留下来的农村乡镇卫生院和城市社区医院，大力发展基础医疗，重建完善的公立初级医疗卫生服务体系，为家庭医生制度更有效地推动国民健康水平奠定坚实的基础。

更重要是的，在古巴，医生就像朋友。不同于中国人到医院看病喜欢找“熟人”，而古巴体制使家庭医生自然成为患者的“熟人”。古巴的家庭医生把为他们的“邻居”服务视为光荣和最初的动机。对这种信仰的实践，就是让家庭医生

居住在他们为之服务的社区之中，这样，病人与医生的关系才可能是亲密与互动的。同时，在外部环境建设上，古巴的家庭医生诊所设在社区里，看病就医非常方便，很多家庭医生能背出自己管辖区内所有人的健康状况，居民得了小病，家庭医生及时就近治疗，感冒、腹泻一些常见的小病都在第一时间、第一线得到了治疗，体现了健康管理重在预防，低成本实现了高效率。

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在读期间公开发表的论文和承担科研项目及取得成果

一、论文

二、科研项目

致谢

本论文是在我的导师孙建丽副教授的悉心指导下完成的，她在我整个硕士研究生学习阶段给予我莫大的关心和帮助，无论是选题、开题论证、框架确定还是初稿修改、最终定稿的过程中，都凝聚着老师的心血。

感谢上海理工大学管理学院MPA中心老师们的辛勤培养与教育，使我在研究生阶段受益匪浅，最重要的是一些所学的知识能够在实际工作中得以运用。感谢上海理工大学MPA班的研究生同学们，感谢彼此之间的真诚相待和给予我的帮助，特别是MPA研究生会和班委会的同学们的辛勤付出让我们这批来自各行各业的学子增进了彼此之间的了解和友谊。

论文的数据和资料除了来源于问卷和报告、文献等，还得到了上海市卫生和计划生育委员会、嘉定区卫生和计划生育委员会、嘉定区疾病预防控制中心、嘉定区合作医疗基金管理中心等相关职能部门领导和同志们的大力支持和帮助，在此致以由衷的感谢。

最后，我要感谢我家人，他们是我的坚强后盾和精神支柱，在我繁重的工作之余，是他们的鼓励和支持给了我完成学位论文的信心与决心。没有他们对我生活上的关心与照顾，我是不可能顺利完成课程学习和学位论文的，对他们默默无闻的支持和帮助表示诚挚的谢意！

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