【聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定】聊城市医疗保险

聊城市城镇职工基本医疗保险暂行规定

（聊政发[2000]88号二OOO年八月十六日）

关键词：社会保障医疗规定

第一章总则

第一条为保障城镇职工的基本医疗需求，建立适应社会主义市场经济体制的职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《山东省人民政府关于印发〈山东省建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见〉的通知》（鲁政发[1999]94号），结合本市实际，制定本规定。

第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。

国家、省驻聊单位及其职工和退休人员按本规定参加基本医疗保险。

具备条件的乡镇企业和城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者可逐步纳入基本医疗保险范围，具体办法另行制定。

第三条建立以城镇职工基本医疗保险为基础，与大额医疗救助、公务员医疗补助和单位补充医疗保险相结合的多层次医疗保障体系。

第四条建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的原则：

（一）基本医疗保险的保障水平与我市经济和社会发展水平相适应；

（二）城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险，实行属地管理；

（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合。

第五条聊城市劳动和社会保障行政部门负责城镇职工基本医疗保险的行政管理和监督检查工作，社会医疗保险经办机构负责医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。

卫生、财政、物价、审计、工商、药品监督等有关部门，应当按照各自的职责协同劳动和社会保障行政部门做好本规定的实施工作。

第二章基本医疗保险基金征缴

第六条用人单位必须按月向社会医疗保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工的工资总额为缴费基数，按6%的比例缴纳；职工个人以本人工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

为确保医疗保险统筹基金的收支平衡，用人单位参保3年内须按其退休人员养老金总额的6%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴费。

缴费基数低于全市职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险缴费标准的调整，由聊城市人民政府批准后公布。

第八条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从“应付福利费”和“劳动保险费”中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从“社会保障费”中列支。

职工个人缴纳的医疗保险费不计征个人所得税。

第九条缴费单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。

破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，按当地退休人员上年度人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗保险费用。

第十条医改启动，同级财政部门需垫支一个月的周转金。用人单位首次缴费需一次性预缴两个月的基本医疗保险费，作为启动资金，由社会医疗保险经办机构按规定为职工记入基本医疗保险个人帐户。

第十一条用人单位应在本规定实施30日内，新建单位应在取得营业执照或获准成立30日内，持营业执照或登记证书等有关证照，到社会医疗保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

用人单位须在每月5日前，向社会保险经办机构报送医疗保险费申报表、代扣代缴明细表，社会保险经办机构核准其缴费申报后，用人单位必须在3日内足额缴纳医疗保险费。

用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会医疗保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险手续。

用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。

第十二条用人单位确因不可抗力因素一时不能按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，要及时向社会医疗保险经办机构提出缓缴申请，由所在地劳动保障行政部门批准后可以缓缴，但缓缴时间最长不得超过2个月。缓缴期满后要如数补缴医疗保险费和利息，缓缴期内免缴滞纳金。缓缴期内职工仍按规定享受基本医疗保险待遇。

第三章社会统筹基金和个人帐户

第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构分别建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。

基本医疗保险个人帐户，包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分，按照下列规定计入：

（一）在职职工45周岁以下的，按照本人缴费工资的3%计入；

（二）在职职工45周岁及其以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；

（三）退休人员按照本人养老金的5%计入。本人养老金低于社会平均工资的，以社会平均工资为基数记入。

用人单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入基本医疗保险统筹基金。

第十四条个人帐户金用于支付门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负的部分，社会统筹基金主要用于支付住院医疗费和符合规定的长期慢性病及特殊病症在门诊治疗的部分费用。统筹金和个人帐户金分别支付、分别核算，不得互相透支、挤占。

第十五条记入个人帐户的资金，由社会医疗保险经办机构委托承办金融机构按月划入。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市内调动工作要办理医疗保险结转手续，职工调离本市时，个人帐户金随同转移或一次性退还本人。

第十六条基本医疗保险基金的银行计息办法：

（一）当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；

（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；

（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。

第四章基本医疗保险待遇

第十七条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并按时缴费的，职工享受基本医疗保险待遇；未按规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。

第十八条参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自负。

第十九条统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用，先由本人承担一定数额的医疗费，称为住院医疗费用起付标准。超过起付标准的部分，由统筹基金和参保人员按“分段计算、累加支付”的办法支付。

年度内首次住院，一级医院的起付标准为上年度全市社会平均工资（以统计局公布的为准，下同）的7%，起付标准以上至5000元以内的医疗费用参保人员自负16%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负14%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负12%；

二级医院的起付标准为上年度全市社会平均工资的9%，起付标准以上至5000元以内的参保人员自负18%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负16%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负14%；

三级医院的起付标准为上年度全市社会平均工资的11%，起付标准以上至5000元以内的参保人员自负20%，5000元（含5000元）至10000元的参保人员自负18%，10000元（含10000元）至最高支付限额以内的参保人员自负16%。

参保人员住院，其中草药费用的自负比例在同等级别上降低两个百分点。

在一个参保年度内第二次住院，起付标准减半执行，进入统筹后自负比例不变；第三次住院起，不再设立起付标准。

用人单位自参保之月起，向下顺延12个月为一个参保年度。

第二十条社会统筹基金在一个参保年度内最高支付限额为上年度全市社会平均工资的4倍。超过最高支付限额以上的医疗费，通过建立大额医疗救助金等方式解决，具体办法另行制定。

第二十一条特殊疾病（如尿毒症的肾透析、恶性肿瘤放化疗等）门诊医疗费，个人自负部分按一级医院自负比例结算（不再设立起付标准），其余部分由统筹基金支付。具体办法另行制定。

第二十二条退休人员的住院和特殊疾病门诊治疗费的自负比例，在以上标准的基础上分别降5%。

第二十三条参保人员转市行政区域以外定点医院住院治疗，其起付标准与本市三级医院相同，个人自负比例比在本市就诊提高8%。具体办法另行制定。

第二十四条因公（工）出差、探亲或准假外出的参保人员因急、危、重病在市外住院发生的医疗费用，按本市三级医院结算标准办理。具体办法另行制定。

第二十五条爆发性、流行性传染病等特殊病种以及自然灾害形成的大范围急、危、重病抢救发生的医疗费用由同级人民政府确认，财政部门拨专款解决。

第二十六条有下列情形之一的，不得享受本规定的统筹基金医疗保险待遇：

（一）因工（公）出国或赴港、澳、台地区期间的境外医疗费用；

（二）未经市医疗保险经办机构批准到非约定医疗单位就诊、购药的；

（三）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用；

（四）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

（五）不能提供有效票据或有效原始资料的检查、治疗等费用；

（六）按照规定应当自负的医疗费用。

第二十七条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及相应的管理办法，按照国家、省和我市的有关规定执行。

第五章有关人员的医疗待遇

第二十八条离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，医疗费不足支付时，由同级人民政府帮助解决。具体办法另行制定。

第二十九条国家公务员（含参照国家公务员制度管理的单位工作人员和退休人员）在参加基本医疗保险的基础上，按国家规定享受医疗补助政策，具体办法根据国家及省有关文件另行制定。

第三十条有条件的企业（含不参照公务员制度管理的的事业单位）应当建立企业补充医疗保险。补充医疗保险在工资总额4%以内的部分，从企业“应付福利费”中列支；“应付福利费”不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。补充医疗保险费由用人单位按50%的比例交社会医疗经办机构记入职工个人帐户（包括退休人员），具体办法另行制定。

第三十一条国有和县以上集体企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），均由再

就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，社会医疗保险经办机构按规定为下岗职工建立个人帐户，享受基本医疗保险待遇。

第三十二条失业人员个人帐户余额可以继续使用，但不再享受医疗统筹待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，可以按规定向失业保险经办机构申领医疗补助金。

第三十三条职工因工（公）伤、生育发生的医疗费，凡参加了工伤、生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付；未参加统筹的，由原资金渠道解决。

第三十四条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生的医疗费，仍由财政部门按规定标准拨付，由学校管理。

第三十五条职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。

第六章医疗服务管理

第三十六条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格，由劳动和社会保障行政部门会同有关部门根据国家规定审定。社会医疗保险经办机构应当按照中西医和基层、专科、综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则确定定点医疗机构和定点药店，并与其签订合同，明确各自的权利和义务。

第三十七条定点医疗机构在对享受基本医疗保险待遇的人员诊疗时，应当严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准及经物价部门核准的收费标准，并将有关制度和标准公布于众。

劳动和社会保障行政部门及社会医疗保险经办机构有权审验定点医疗机构的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医疗机构应当积极配合。对超出规定的治疗、服务或药品费用，社会医疗保险经办机构不予支付。

第三十八条享受基本医疗保险待遇的人员持个人医疗保险证、卡，可以到本市任何一个定点医疗机构和药店就医购药。

第三十九条享受基本医疗保险待遇的人员患病需异地转诊、转院的，应当由三级以上定点医疗机构或市级专科医院提出申请，经社会医疗保险经办机构核准后方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或未按规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会医疗保险经办机构不予报销。

第四十条社会医疗保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费，采取定额管理、总量控制、质量挂钩为主，并与项目审核相结合的方式。

第四十一条医药卫生的配套改革办法，由市卫生、药政、物价、劳动和社会保障等行政部门制定。第七章基本医疗保险基金的管理与监督

第四十二条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第四十三条社会医疗保险经办机构负责编制基本医疗保险基金的预决算；负责基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付；负责基本医疗保险基金的会计核算以及基金节余额的存期安排；负责医疗个人帐户的记录、管理等工作。

社会医疗保险经办机构应建立健全内部管理制度，定期或不定期对基本医疗保险基金收支情况进行检查，并接受劳动和社会保障、审计、财政等行政部门的监督检查。

社会医疗保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基本医疗保险基金中提取。

第四十四条劳动和社会保障行政部门负责审核社会医疗保险经办机构编报的基本医疗保险基金预决算草案，并对基本医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行监督检查。

第四十五条财政部门负责有关的财务会计制度的制定及监督检查、社会保障基金财政专户核算、审核社会医疗保险经办机构编制的预决算并报同级政府批准。

第四十六条审计部门依法对职工基本医疗保险基金收入帐户、支出帐户和医疗保险基金财政专户收支

情况进行审计，行使审计监督的职责。

第四十七条银行负责按照经财政部门审核同意的社会医疗保险经办机构用款计划及时划款，对存入银行的基本医疗保险基金按照不低于国家规定的利率计息。

第四十八条设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督组织，依法对基本医疗保险基金收支管理以及上述各部门履行职责的情况进行监督。

第八章监督与处罚

第四十九条基本医疗保险实行年检制度，纳入劳动和社会保障行政部门的年检范围，年检合格的发给劳动保障年检合格证。用人单位在办理劳动用工、职工调动手续和在工商行政部门办理工商年检手续时，应当提供劳动保障年检合格证；用人单位依法终止办理有关注销手续时，应当持由社会医疗保险经办机构出具的基本医疗保险注销登记证书。

第五十条建立对定点医疗机构的监督考核制度。由劳动和社会保障行政部门组织医疗保险经办机构会同卫生、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定和向参保人员提供医疗服务的情况进行考核，考核结果与费用拨付挂钩。

第五十一条用人单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，弄虚作假，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照相应法律规定给予行政处罚、纪律处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十二条用人单位未按本规定办理基本医疗保险登记、变更登记、注销登记，或未按规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正；情节严重的，按照《社会保险费征缴暂行条例》对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。

第五十三条用人单位未按本规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费的，由劳动和社会保障行政部门责令限期缴纳，迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，并由劳动和社会保障行政部门按照《社会保险费征缴暂行条例》对直接负责的主管人员和其他直接责任人员予以处罚。

滞纳金并入基本医疗保险基金。

第五十四条参保人员有下列行为之一者，由社会医疗保险经办机构向直接责任人追回已发生的医疗费用，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，并由劳动保障行政部门处以500元以上10000元以下的罚款，责成所在单位给予行政处分；违法者，依法追究刑事责任。

（一）将本人医疗保险证、卡转借他人就诊的；

（二）开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险统筹基金的；

（三）因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；

（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的；

（五）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。

第五十五条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的医疗费，劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构和直接责任人处以2000元以上20000元以下的罚款，并责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将非参保对象的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的；

（二）将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的；

（三）违反基本医疗保险用药规定，不按规定限量开药或搭车开药、串换药品的；

（四）违反收费规定，擅自提高收费标准，增加收费项目，不执行药品价格规定的；

（五）不严格执行诊疗常规和操作规程，不遵守出入院标准，重复做大型设备检查的；

（六）采用病人挂名住院或安排病人住特需病房，并将费用列入基本医疗保险基金支付范围的；

（七）违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

第五十六条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列情形之一的，由社会医疗保险经办机构追回违反规定支付的费用，并由劳动和社会保障行政部门对定点药店和直接责任人处以2000元以上20000元以下的罚款，责成所在单位给予行政处分；情节严重的，可以取消其定点药品供应资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）不按处方剂量和配伍配药的；

（二）将自费药品与基本医疗保险可报销药品混淆计价的；

（三）将处方药品换成其他药品、生活用品、保健用品发给患者的；

（四）不执行药品价格有关规定的；

（五）向病人提供假冒伪劣或过期药品的；

（六）违反市基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

第五十七条社会医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（一）未按规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；

（二）贪污、挪用基本医疗保险基金的；

（三）违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；

（四）减免用人单位和从业人员应当缴纳的基本医疗保险费的；

（五）擅自更改基本医疗保险待遇或放宽审批支付标准的；

（六）徇私舞弊、索贿受贿的。

第五十八条建立举报奖励制度。劳动和社会保障行政部门应当设立基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。凡对定点医疗机构、定点药店、参保人员违反本规定的行为进行举报经查实的，可按罚款额20%的比例奖励举报人。

举报受理机关应为举报人保密。

第五十九条当事人对行政处罚决定不服的，可依法申请复议或向人民法院起诉。当事人逾期不申请复议、不提起诉讼，又不履行处罚决定的，作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。

第九章附则

第六十条基本医疗保险费实行市级统筹，分步实施。市直和开发区的基本医疗保险费由市社会医疗保险经办机构统一负责筹集和管理；其他县（市区）由当地社会医疗保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。

实行本级统筹的各县（市区）应当依据本规定结合当地实际，制定实施细则，报聊城市城镇职工医疗保险制度改革领导小组办公室批准后实施。

第六十一条本规定实施前，职工享受的医疗待遇和管理办法不变。单位拖欠职工的医疗费一律由原单位按原渠道解决。本规定实施后，凡与本规定不一致的公费、劳保医疗管理办法以本规定为准。本规定由聊城市劳动和社会保障局负责解释。

第六十二条本规定自2000年10月1日起施行。

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