高危型HPV,E6/E7,mRNA检测对ASC—US患者的分流价值
时间：2022-03-05 10:10:35 浏览次数：次
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[摘要] 目的 分析高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）E6/E7 mRNA检测对宫颈细胞学结果为未明确意义的非典型鳞状上皮细胞（atypical squamous cells of undertermined significance，ASC-US）的患者的分流价值。方法 选取311例疑似宫颈病变患者同时行高危型HPV E6/E7 mRNA检测、HPV-DNA分型检测和宫颈脱落细胞的薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test，TCT）和细胞学结果为ASC-US患者均行阴道镜检查和宫颈活检。以病理报告为金标准，比较两种检测方法对细胞学检查结果为ASC-US的患者的检测效率。 结果 共85例ASC-US患者，其中慢性宫颈炎患者42例，宫颈上皮内瘤变（CIN）Ⅰ级患者23例，CIN Ⅱ级患者7例，CIN Ⅲ 级患者13例。诊断TCT结果为ASC-US患者高级别宫颈病变的特异度比较，高危型HPV E6/E7 mRNA检测（80.0%）明显高于HPV-DNA分型检测（58.2%），差异有统计学意义（χ2=13.458，P<0.001）；两组敏感度、阳性预测值、阴性预测值比较，均无统计学差异（P>0.05）。 结论 与HPV-DNA分型检测相比，高危HPV E6/E7 mRNA检测对宫颈细胞学检测结果为ASC-US患者具有更明确的分流意义，在TCT结果为ASC-US患者的分流管理等方面均有重要的临床应用价值。
[关键词] 人乳头瘤病毒；E6/E7 mRNA；未明确意义的非典型鳞状上皮细胞；宫颈上皮内瘤样病变
[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）26-0027-04
The bypass value of high-risk HPV E6/E7 mRNA detection in the patients with ASC-US
ZHENG Zhi1 CAO Xiao"en2 CHEN Haiying1 ZHANG Hongping1
1.Department of Gynecology and Obstetrics，Wenzhou People"s Hospital of Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of General Surgery，Ouhai District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine of Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China
[Abstract] Objective To investigate the bypass value of high-risk human papillomavirus（HPV） E6/E7 mRNA detection in the patients whose cervical cytology results are atypical squamous cells of undertermined significance（ASC-US）. Methods A total of 311 patients with suspected cervical lesions were given high-risk HPV E6/E7 mRNA detection， HPV-DNA typing and thinprep cytologic test（TCT） of cervical exfoliative cells. The patients with cytology results of ASC-US were all given colposcopy and cervical biopsy. The pathological report was taken as the gold standard. The efficacy of the two detection methods for the patients with cytology results of ASC-US was compared. Results There were a total of 85 ASC-US patients. There were 42 patients with chronic cervicitis， 23 patients with cervical intraepithelial neoplasia（CIN） grade Ⅰ， 7 patients with CIN grade Ⅱ and 13 patients with CIN grade Ⅲ. Diagnostic TCT results were the comparison of specificity of ASC-US patients with high-grade cervical lesions. The high-risk HPV E6/E7 mRNA detection（80.0%）was significantly higher than the typing test of HPV-DNA（58.2%）， and the difference was statistically significant（χ2=13.458， P<0.001）； there was no statistically significant difference between the two groups in sensitivity， positive predictive value and negative predictive value（P>0.05）. Conclusion Compared with HPV-DNA typing test， the result of high-risk HPV E6/E7 mRNA detection for cervical cytology is a clearer bypass significance for ASC-US patients. In the bypass management for the patients with the TCT results of ASC-US， there is an important clinical application value.
[Key words] Human papillomavirus（HPV）；E6/E7 mRNA；Atypical squamous cells of undertermined significance（ASC-US）；Cervical intraepithelial neoplasia
宮颈癌是困扰全世界女性的第二大恶性肿瘤，我国是宫颈癌的高发国家，患病率和死亡率均居世界首位，大约占全世界的1/3[1]。高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染已被认定是导致宫颈癌的必要因素[2]。宫颈液基细胞学报告中，ASC-US为意义不明确的非典型鳞状上皮细胞，其细胞异常程度较反应性改变细胞明显，但在数量和质量上尚不能确诊为鳞状上皮内病变，是最为常见的细胞学异常，同时存在宫颈癌前病变，甚至宫颈癌的可能[3]。如何对ASC-US进行分流一直存在争议。近年来，临床常用HPV-DNA检测结果做为是否需要阴道镜检查的重要分流依据。然而有研究显示HPV-DNA检测虽然具有较高的敏感性，但其特异性并不理想[4]。为探讨高危型HPV E6/E7 mRNA检测对细胞学检测结果为ASC-US患者分流的诊断价值，本研究选择85例TCT为ASC-US患者行阴道镜宫颈活检病理检查结果为金标准进行分析比较，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2014年8月～2015年3月在我院妇科门诊及住院的可疑宫颈病变患者共311例做为研究对象，患者年龄19～77岁，中位年龄39.6岁。纳入标准：临床表现为白带增多，性生活后出血，白带夹杂血丝，体检发现宫颈肥大、宫颈糜烂、宫颈赘生物等。311例患者均知情并自愿行高危型HPV E6/E7 mRNA检测、HPV-DNA分型检测和宫颈脱落细胞的薄层液基细胞学检查（TCT）。其中根据宫颈细胞学Bethesda分类系统（the Behtesda system）诊断为ASC-US患者共85例，均行阴道镜检查及宫颈活组织检查，并取得组织病理学检查结果。排除标准：宫颈癌史、宫颈上皮内瘤变（CIN）史、宫颈锥切术史及盆腔放射治疗史、急性生殖道炎症者、妊娠者，取材 3 d 内有阴道冲洗及用药史及检查前 24 h 内有性生活史。本研究通过本院伦理委员会审核通过。
1.2 方法
1.2.1 TCT检测 由专业妇科医师取材。患者取膀胱截石位，采用专业取样刷插入宫颈口，沿着颈管朝同一时钟方向旋转3～5周收集宫颈口及宫颈管细胞，并将细胞涮洗入盛有PreservCyt保存液的小瓶内。标本用Thinprep 2000系统程序化处理并自动制成薄层涂片，经巴氏染色后由固定病理科医师阅片。细胞学检测结果按照2001年TBS分类系统进行分级，≥ASC-US为阳性。
1.2.2 HPV-DNA分型检测 试剂盒购自潮州凯普生物化学有限公司，采用DNA导流杂交基因芯片技术一次性检测21种HPV亚型，13种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68型）检测出一种或多种为阳性结果。
1.2.3 高危型HPV E6/E7 mRNA检测 试剂盒购自河南中美合资科蒂亚生物技术有限公司。采用TCT检测的剩余标本，采用bDNA检测技术，放大、杂交捕获mRNA，同时对14种高危型HPV（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68型）E6/E7 mRNA水平进行定量检测。拷贝数>0 copy/mL为结果阳性。
1.2.4 阴道镜检查及宫颈组织病理学检查 采用德国莱卡公司生产的阴道镜，由宫颈疾病诊疗中心的专业妇科医师进行操作和检查。患者于月经干净3～7 d 进行阴道镜检查。标本用10%甲醛固定，制片后由专业病理科医师阅片。病理诊断分为正常/炎症、CIN Ⅰ级、CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级或宫颈原位癌、宫颈浸润癌。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件进行统计分析。两者计数资料比较采用χ2检验，两种检测方法诊断ASC-US患者高级宫颈病变的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值采用传统列联表计算。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 病理检查结果
本研究结果中细胞学检查结果为ASC-US的患者共计85例，包括慢性宫颈炎患者42例（49.4%），CIN Ⅰ级患者23例（27.1%），CIN Ⅱ级患者7例（8.2%），CIN Ⅲ级患者13例（15.3%）。根据组织病理学结果不同分为两组：慢性宫颈炎、CIN I组65例，高级别宫颈病变组20例。见表1。
2.2 高危型HPV E6/E7 mRNA检测与HPV-DNA分型检测对ASC-US患者的分流比较
高危型HPV E6/E7 mRNA检测诊断ASC-US患者高级别宫颈病变的特异度明显高于HPV-DNA分型检测，差异有统计学意义（χ2=13.458，P<0.001）；两者敏感度、阳性预测值、阴性预测值比较，均无统计学差异（P>0.05）。见表2。
3 讨论
液基细胞学中，ASC-US是一个不定级别，其诊断的灵活性大，诊断标准不确定，局部炎症、老年性退行性变、CIN及宫颈浸润癌等宫颈细胞学检查结果均可呈ASC-US，因此常被作为细胞学诊断的“垃圾桶”[5]。在临床工作中，TCT结果为ASC-US的患者很常见，相比正常细胞的妇女，这些患者向高级别宫颈病变发展的几率更大。目前如何分流ASC-US患者，国际上意见仍不统一，可以重复细胞学检查、HPV检测或直接进行阴道镜检查[6-7]，合理有效地分别对待TCT结果为ASC-US的患者是一个非常棘手的问题。
在临床工作中，HPV-DNA检测结果常做为宫颈细胞学为ASC-US的患者是否需要进一步阴道镜检查的重要分流指标。HPV-DNA检测已在全世界临床上广泛应用，目前检测技术已较为成熟，具有灵敏度高、检测方便、费用较低等优势。但是HPV感染比较普遍且多数患者能自行消退，所有的HPV-DNA检测均是病因学检测，只能提示有无感染HPV，却无法区分是短暂的无意义感染还是持续感染，也无法证实病毒有无整合到宿主细胞中，更无法判读出病毒癌基因是否有活性的表达及表达量多少。美国国立肿瘤研究院进行多中心研究发现，在细胞学为ASC-US的患者中，HPV-DNA检测CIN及以上的敏感度为96.3%，其中真正需要阴道镜检查和宫颈活检的患者仅有56.1%[8]。因此，利用特异度不高HPV-DNA分型检测对细胞学结果为ASC-US的患者进行分流可能导致一部分患者进行不必要的阴道镜检查及宫颈活组织检查，不仅造成过度诊断、过度治疗，而且导致医疗成本过高并增加了这部分人群的心理压力。近年来，国内有多项研究表明与HPV-DNA检测相比，高危型HPV E6/E7 mRNA检测在宫颈癌筛查、异常细胞学标本中的特异度较高，而灵敏度相似[9-11]。
HPV感染宫颈细胞后病毒DNA有两种存在状态：整合状态及游离状态。宫颈病变的程度取决于病毒存在的状态，在宫颈良性病变中HPV DNA一般多以游离状态存在于细胞染色体外；在恶性肿瘤中，高危型HPV-DNA多与宿主细胞内的染色体整合[12]。HPV感染的宫颈癌进展与病毒的整合紧密相关，有研究报道100%的HPV 18阳性、80%的HPV 16阳性和81%的HPV 31阳性的宫颈癌中显示有病毒DNA整合[13]。高危型HPV病毒感染宿主细胞后，病毒核酸游离到细胞核内并整合到宿主细胞的基因组中[14]，HPV E6、E7癌基因转录形成E6/E7 mRNA，进一步翻译形成E6、E7蛋白可分别结合宫颈上皮细胞内的抑癌蛋白p53和pRb并使之失活，导致细胞恶性轉化[15]。因此通过检测高危型HPV E6/E7 mRNA水平可以推断出高危型HPV对宿主细胞的感染水平以及致癌能力[16-17]。Molden T等[18]通过对细胞学结果为ASC-US及LSIL的宫颈病变患者进行2年的随访研究，发现与HPV-DNA检测相比，高危型HPV E6/E7 mRNA检测预测高级别宫颈病变的敏感性相当，但其特异性更高，能对该部分患者进行更好的分流[18]。本研究对85例宫颈液基细胞学为AS-CUS患者进行统计分析，结果表明检测ASC-US患者高级别宫颈病变效能比较，高危型HPV E6/E7 mRNA的特异度为80.0%，明显高于HPV-DNA分型检测的58.2%，差异有统计学意义（χ2=13.458，P<0.001）。高危型HPV E6/E7 mRNA检测具有更高的特异度，说明其能够更好地识别并剔除正常或低度病变人群，能够减少过度诊断和阴道镜转诊率，避免不必要的有创检查，减少患者经济负担，更重要的是可以减缓患者身心负担。另一方面，本研究结果显示高危型HPV E6/E7 mRNA检测的灵敏度与HPV-DNA分型检测比较无差异，也使其漏诊的风险并不比HPV-DNA分型检测增加，对ASC-US患者的高级别病变同样具有较高的辨别能力。同时，与HPV-DNA检测相似的阳性预测值和阴性预测值也保证高危型HPV mRNA检测同样具有准确判定ASC-US患者有无病变进展高危风险的能力，其诊断可信度较高。
虽然高危型HPV E6/E7 mRNA检测具有与HPV-DNA检测相当的灵敏度，该检测在临床实际工作中尚存在一定的漏诊率，导致部分患者不能如实地被诊断，从而延误病情，所以为了减少患者的漏诊率，在实际工作中可以考虑采用联合的检测的方法进行筛查，如可以用高危型HPV E6/E7 mRNA检测联合细胞学检测来诊断疾病，不仅提高了宫颈疾病的诊断水平，而且还可以降低漏诊率[19-20]。
本研究结果表明，与HPV-DNA分型检测比较，高危型HPV E6/E7 mRNA检测ASC-US患者高级别宫颈病变更具特异性，可以避免过多的阴道镜检查，有望成为ASC-US患者是否需要阴道镜检查的一个有效分流指标。
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（收稿日期：2017-07-01）