宫颈上皮内瘤变在宫颈LEEP术后的转归

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CIN 及AIS 绝大部分位于官颈转化区内，宮颈锥切在直视下进行，基本可以满足对CINⅡ及以上癌前期病变的全部切除，是诊治CIN的重要方法，阻断了宫颈病变向宫颈癌发展的途径。但是，部分病例仍可能出现病灶残留，是因为位于腺体隐窝或宫颈管较深处的病变可呈“跳跃式”分布。但为彻底清除病变，切除过多的组织越多，并发症也就相应增多。临床医生应针对患者病变的位置、手术切除的范围等问题，与病理科医生进行讨论与沟通，以期达到对诊断的共识。

Sangkarat[6]认为，CIN3经LEEP术治疗后仍有较高的复发率，需再次行LEEP或子宫切除术达到根治的目的。而有报道指出[7]，大约有65%宫颈癌早期的患者，病灶在行锥切术后已完全去除，而宫旁浸润在病灶≤2 cm 、浸润深度≤1 cm 、且无淋巴结转移时，仅为0.6%。《2019 NCCN宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读[8]中也指出，有生育要求的宫颈ⅠA1期患者，可行宫颈LEEP术治疗。该研究中，66.75%的浸润癌患者，LEEP术后再次手术时，病理未见癌残留，所有患者均未见淋巴结转移及宫旁浸润。有研究者[9]认为切缘阳性是宫颈锥切术后病变残留的独立危险因素，该研究中患者切缘阳性率为24.51%（25/102），与既往的研究结果（7.2%～43.5%）一致[10]。该研究1例LEEP术病理为CIN3且切缘阳性患者，拒绝进一步治疗，1年后复查阴道镜，活检病理提示鳞状细胞癌，说明切缘阳性是患者病灶残留甚至疾病发展的危险因素之一。因此合理降低宫颈LEEP术切缘阳性率，同时对切缘阳性的患者积极治疗以及密切的随访，是降低术后病灶残留及阻断病情发展的重要手段。但是否将切缘CINⅠ也作为病灶残留/复发的危险因素，Gabriella-Favarato等[11]指出，在切缘CINⅠ患者的随访中，细胞学异常与切缘阴性患者之间差异无统计学意义（P>0.05）。该研究中发现，严密随访切缘CINⅠ患者，TCT及HPV均未见异常。由此推断，切缘低级别病变的患者，可通过严密随访及保守治疗，无需进一步手术，而切缘高级别病变患者，才是锥切术后病灶残留的主体，需要后续治疗。

刘淼[12]研究结果提示，宫颈锥切术后3～6个月为发现宫颈病变残留的最佳时期，术后1～2年为宫颈病变复发的高危时期。应重视术后第1年的随访复查，有助于及早发现高级别病变的病灶残留或复发，避免宫颈病变发展为宫颈癌。

综上所述，让CIN患者认识到CIN是与宫颈癌密切相关的一组癌前病变，其意义重大。阴道镜活检与LEEP术两者联合运用，既能提高宫颈病变诊断的准确性，又能去除病变，防止宫颈病变进一步发展。针对不同切缘病变级别的患者应运用不同的诊疗手段，同时对于有些有生育要求的患者，在治疗方式的选择上在结合病情的同时应充分考虑到患者的意愿。严格把握指征，正确实施LEEP术是宫颈癌防治的重要措施。

[参考文献]

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[7] Shepherd， J.H. Radical vaginal trachelectomy as a fertility-sparing procedure in women with early-stage cervical cancer-cumulative pregnancy rate in a series of 123 women[J]. BJOG， 2006， 113（6）：  719-724.

[8]  周暉， 白守民，林仲秋. 《2019NCCN宫颈癌临床实践指南（第1版）》解读[J].中国实用妇科与产科杂志，2018，34（9）： 1002-1009.

[9]  郑鹏涛.宫颈锥切术后病变残留危险因素分析[J]. 实用妇产科杂志， 2018， 34（2）： 131-134.

[10]  朱思敏. 宫颈锥切切缘阳性患者残留或复发的危险因素及再处理分析[J].中国妇产科临床杂志，2018，19（5）： 400-403.

[11]  Cardoza-Favarato， G. and O. Fadare， High-grade squamous intraepithelial lesion （CIN 2 and 3） excised with negative margins by loop electrosurgical excision procedure： the significance of CIN 1 at  the margins of excision[J].Hum Pathol， 2007， 38（5）：  781-786.

[12]  刘淼. 宫颈上皮内瘤变宫颈锥切术后二次手术术式探讨及临床疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志， 2018， 34（3）： 298-303.

（收稿日期：2019-09-01）

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