经气管镜超声引导针吸活检术诊断肺癌的配合及护理研究

[摘要] 目的 探讨实时超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）诊断肺癌的配合及护理干预措施。 方法 回顾分析解放军总医院2010年11月～2012年5月60例经胸部CT或PET-CT检查显示为纵膈和（或）肺门淋巴结肿大和（或）胸内气管旁肿块（≥1 cm）患者行EBUS-TBNA的资料。将患者分为两组，每组各30例，对照组给予常规护理，观察组在对照组基础上给予术中配合及心理护理，并对两组患者的呼吸困难程度和情绪反应进行测量，比较并发症的发生率。 结果 护理干预对呼吸困难症状及情绪反应的影响：观察组患者的焦虑、抑郁程度明显低于对照组[观察组：（8.14±1.33）、（4.96±1.78）分]，对照组：（16.22±5.30）、（14.28±4.20）分]VAS评分明显高于对照组[观察组：（58.62±9.57）分，对照组：（11.24±3.47）分]（P < 0.05）；观察组并发症发生率为6.67%，对照组并发症发生率为33.33%，两组比较差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 做好超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术的护理配合，对提高肺癌诊断率，避免并发症具有重大意义。

[关键词] 经气管镜超声引导针吸活检术；肺癌；护理干预

[中图分类号] R446.8 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（a）-0133-04

肺癌是全球范围内发病率和死亡率最高的肿瘤。支气管内超声实时引导下穿刺活检术（endobronchial ultrasound guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是近年来出现的新技术，由于其在肺癌诊断和纵隔淋巴结分期中具有极高的特异性、准确性和安全性，EBUS-TBNA的临床应用价值正日益引起人们的关注，目前这一技术在欧美、日本等发达国家已得到广泛开展，而在我国尚处于起步阶段。本研究对2010年11月～2012年5月解放军总医院收治的30例疑似肺癌病例的EBUS-TBNA诊断配合与护理进行总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组资料来自于我院收治的采用EBUS-TBNA诊断的疑似肺癌患者60例，其中，男36 例，女24例；年龄26～73岁，平均（48.2±3.7）岁；病灶直径2.0～11.3 cm；病变位置：左肺25例，右肺23例，双侧12 例。所有病例均经CT或PET-CT证实肺部周围性病变，而临床痰细胞学阴性，纤维支气管镜未能确认。本研究经医院伦理委员会批准，并由患者及家属签订知情同意书。将患者分为两组，每组各30例。两组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组给予常规护理，观察组在对照基础上给予术中配合及心理护理。

1.2.1 术前护理

①详细的问病查体，申请血常规、血型、肝肾功能、凝血功能、心电图、X线胸部正侧位片和胸部CT片等辅助检查，必要时申请肺功能等检查，了解有无手术禁忌证，确定病变部位；支气管镜术及TBNA是一项有创操作，存在通过操作而发生院内感染的可能，故应申请肝炎免疫标志物、HIV抗体、梅毒抗体等检测。②向患者和（或）其家属详述本操作的目的、意义、大致过程及如何配合等注意事项，可能的并发症包括术中呼吸心跳骤停乃至死亡也应详细说明，需征得患者和家属的同意并签署同意书。③术前禁食4 h。术前半小时可肌注鲁米那100 mg（或地西泮10 mg）和阿托品0.5 mg，以镇静和减少分泌物。必要时可肌内注射强痛定或哌替啶100 mg，以利于止咳、镇痛。

1.2.2 吸氧与麻醉护理

①支气管镜术中宜给予鼻导管吸氧，使脉搏氧饱和度保持在95%以上，以减少术中并发症的发生。②用2%利多卡因行咽喉部喷雾法及环甲膜穿刺注入2%利多卡因3 mL的方法麻醉，也可用超声雾化法麻醉，并经支气管镜气管内滴入麻醉药。经鼻插入者需麻醉和收缩鼻黏膜（后者用呋麻滴鼻液即可）[1]。与麻醉师严格的床边交接患者，按全麻手术常规护理，密切观察患者的面色、呼吸、脉搏、体温、胸腔引流情况。

1.2.3 器械准备

①支气管镜及其附件的消毒等准备同经支气管直视下肺活检术。②采用Olympus BF-2T10纤维支气管镜检查，刷检采用BC-10C型细胞刷。因其操作通道较粗，在进行穿刺活检时有利于力度的传递，从而使活检针易于穿过气道壁，取得满意的标本。③行支气管腔内超声引导者，宜选用操作管道更粗（≥2.8 mm）的支气管镜[2]。另应配备超声仪主机及超声微探头等设备。④经支气管镜针吸活检针是专门用于经支气管镜对气管支气管壁外结节、肿大淋巴结等病变进行针吸活检的器械，由活检针及外套管组成，长约1200 mm，直径约2 mm，活检针长4～15 mm，分为细胞学活检针和组织学活检针两种类型，又据外套管及活检针的长度和粗细可分为多种型号。可选用美国Min-Rose公司及日本Olympus公司生产的各种活检针（用于细胞学、组织学检查及用于肺中央性及周围性活检针）。活检针以2%戊二醛溶液浸泡1 h消毒， 吹干后用专用包装袋密封并用环氧乙烷熏蒸后备用。

1.2.4 术中配合

1.2.4.1 操作方法 参照影像学摄片判定结节或淋巴结肿大位置，支气管镜专用吸引活检针经支气管镜操作通道送入，待针头前端露出镜端后将针尖推出针鞘，直视下以尽可能垂直于支气管壁方向刺入病变，刺入深度要根据胸部CT来判定，一般为5～15 mm，应尽量刺入病变组织，然后拔出针芯，接50 mL注射器持续负压抽吸并将吸引活检针上下往复穿刺抽吸3～4次，停止抽吸，将针尖退回鞘内，退出穿刺针。如果在抽吸时发现穿刺针导管里有血，提示可能刺入了纵隔内的血管，此时应将穿刺针拔出，重新选择穿刺点[3]。

1.2.4.2 操作技巧 经支气管镜针吸活检在准确定位后，活检针成功刺入病变组织中是取得满意标本的关键。由于活检针外套管长而软，穿刺针刺入黏膜后很难穿透气道壁，用以下方法则比较有效：穿刺针通过支气管镜操作孔道进入气道后，将活检部推出，针尖刺入气道黏膜内，然后逐渐将支气管镜前送，通过调整支气管镜小弯曲端角度，使穿刺针尽可能与气道壁垂直，操作者左手在活检孔处将穿刺针的固定在支气管镜上，右手以一定的恒力将支气管镜连同穿刺针前送，直至穿刺针透过气道壁[4]。

1.2.5 注意事项

①应熟练掌握解剖位置。因为行EBUS-TBNA时操作者不能在直视下对病灶进行活检，因此其必须对纵隔的解剖结构有相当的了解，并且要有三维空间想像力，如主动脉弓和无名动脉直接位于隆凸水平的上方；主动脉弓在气管的下1/3处，从前到左，在气管的前侧壁可看到搏动；上腔静脉和奇静脉在气管下1/3处，从前到右；右肺动脉直接在右主支气管的上方和上叶支气管的分嵴处；左肺动脉位于左主支气管的上方和左上支气管分嵴的上方。右侧气管旁病变的活检，因奇静脉弓系跨越右主支气管干走行，为了避免穿刺时损伤奇静脉弓，应在距隆凸2 cm左右的气管前侧壁进行穿刺[5]。②严格无菌操作，支气管镜、穿刺针等应常规消毒，严防医源性感染的发生。③穿刺针经支气管镜送入时，一定把针尖先缩在外鞘内，待直视下选好位置后再把针尖推出；活检结束从支气管镜拔出时，也必须将穿刺针完全退回保护套内，以防损伤气管和支气管镜。④操作中支气管镜应尽可能靠近气道壁，穿刺针伸出支气管镜不能过长（< 2 cm），否则可能会因为针尖不易控制而刺入危险区域。在用力穿刺时也容易发生弯曲而难以穿过气道壁。⑤穿刺针应尽可能以与气道壁垂直的角度透过气道壁，因为斜的穿刺角度易偏离病灶，而且易被上下的软骨卡住，导致穿刺针难以穿过气道壁或针孔被软骨堵塞，难以获取到标本。

1.2.6 标本处理

经支气管肺活组织检查完成后，用Olympus BC-10C型带鞘细胞刷在病变相应部位进行刷检，将刷取物同样涂于已准备好的3～5张玻璃片上，用无水乙醇固定，行组织学及细胞学检查。

1.3 术后护理

1.3.1 呼吸道护理

术后患者取半卧位，有利于胸腔积液吸收，可以减轻伤口疼痛，能降低机体炎症反应，同时下降的膈肌有助于改善呼吸和循环功能，促进呼吸功能的复苏，患者感觉更为舒适，利于呼吸，减轻呼吸困难。对于清醒的患者，必须鼓励其深呼吸和咳嗽，促使分泌物排出，预防和减少肺不张及肺炎的产生。协助患者翻身拍背、活动肢体，通过重力和手背的震荡力，使黏附在呼吸道的分泌物松动脱落，以达到促使患者排痰的目的。拍背时手指合拢手背隆起，用空掌轻叩患者背部，方向由下向上、由外向内，并避开手术伤口。术后氧气雾化吸入： 0.9%氯化钠5 mL，复方异丙托溴铵溶液2.5 mL，盐酸氨溴索注射液30 mg，每次20 min，3次/d，使痰液稀释，有助于排痰，并能预防感染。必要时用纤维支气管镜吸痰以确保患者呼吸道通畅[6-7]。

1.3.2 饮食护理

术后患者重点在于补充营养的同时加强抑制并发症，应鼓励患者进食，多吃高维生素、低脂肪、易消化的食物，比如牛奶、豆类、水果等。多吃高蛋白、多维生素、低动物脂肪、易消化的食物及新鲜水果、蔬菜，不吃陈旧变质或刺激性的食物，少吃熏、烤、腌泡、油炸、过咸的食品，主食粗细粮搭配，以保证营养平衡。酸、甜、苦、辣、咸五昧，每味都有其特殊作用。酸能收敛，生津开胃；甜能补益脾胃；苦能泄下、燥湿，少量可开胃；辣也能开胃；咸能通下、软坚。

1.3.3 心理护理

由于EBUS-TBNA是一种创伤性诊断技术，大多数患者因害怕躯体损伤、担心手术失败、后遗症等，内心非常恐惧、焦虑。针对此种情况，术前操作医生和配合护士应对患者进行指导，根据患者的年龄、性别、职业、文化程度等特点，用通俗易懂的语言向患者详细介绍此检查的必要性和操作中需配合的注意事项，按手术要求训练患者的呼吸和屏气，讲解手术的方法和安全性，以取得患者的配合[8]。对于精神过度紧张者，可服少量镇静剂。护理人员应主动与患者沟通，耐心倾听患者述说，帮助其解决实际困难，让患者知道怀疑、恐慌和焦虑心理会降低机体免疫力，保持乐观的情绪，对身体的康复非常重要。积极进行心理护理，使患者保持良好的精神状态，树立战胜疾病的信心，有长期与疾病作斗争的准备。术后护理是减少并发症的关键，患者可根据自身情况选择合适的生活活动等，减少并发症。

1.3.4 患者的出院指导

指出锻炼的重要性，告诉患者每日进行可耐受的锻炼，对机体的恢复很有帮助。介绍药物名称、剂量、作用、用法和副作用，指导患者按医嘱服用。指导患者家属，如出现肩背部疼痛、记忆力丧失、疲乏、体重减轻、咳嗽加重或咯血等现象，及时来医院就诊。维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，不吃或少吃辛辣刺激的食物，禁烟酒。要重视呼吸道的保养，注意气候冷暖变化，尽量避免感冒，如果发生上呼吸道感染，应及时就医用药。避免吸入二手烟。

1.3.5 随访

坚持长期定期随访。术后2年内每3个月复查1次，之后每半年复查1次，至第5年后可延长至每年复查1次。

1.4 观察指标

对患者的呼吸困难程度和情绪反应进行测量：前者采用标准视觉模拟评分量表（VAS）测定；后者采用焦虑和抑郁评分量表（HAD）测定。并对两组术后并发症进行比较分析。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 确诊情况

本研究中60例疑似肺癌患者最终经病理学全部确诊为肺癌，其中，弥漫性病灶的30例，占50%。孤立性病灶的30例，占50%；取材目标病灶最大直径3 cm以下者34例，占56.67%。

2.2 呼吸困难程度及焦虑、抑郁评分

2.3 并发症情况

3 讨论

随着烟草消费的增加和工业化进程的加速，近年来肺癌已成为我国人群中发病率和死亡率上升最快的癌症，居于我国癌症发病率和死亡率首位。专家预测，肺癌高发的趋势还将持续相当长的一段时间。其实，人们只要关注自己的健康，培养良好的生活方式，远离吸烟，掌握肺癌的常见症状，及时就诊，积极治疗，肺癌是可防可治的。肺癌的准确分期对于治疗方案的选择以及预后的判断具有十分重要的意义[9-10]，其中，对于可手术的非小细胞肺癌，术前明确其纵隔淋巴结有无转移至关重要。

EBUS-TBNA是近年来出现的微创新技术，其在肺癌诊断和纵隔淋巴结分期中的应用价值正日益引起人们的关注。本研究探讨了EBUS-TBNA诊断肺癌的配合及护理干预措施，结果显示，观察组患者的焦虑、抑郁程度明显低于对照组，VAS评分明显高于对照组（P < 0.05）；观察组并发症发生率为6.67%，明显低于对照组并发症发生率（33.33%）（P < 0.01）。提示对于施行EBUS-TBNA术的患者要积极术前准备、术中配合，积极进行心理护理，再配合适当的临床治疗可以一定程度上缓解疾病症状。术后护理是对患者较为重要的护理方式，只要在生活上对患者多加注意，多加调养，就能使其尽快减少疾病带来的痛苦。

总之，做好EBUS-TBNA的护理配合，对提高肺癌诊断率，避免并发症具有重大意义。

[参考文献]

[1] 王秋芬.CT引导下肺穿刺活检并发症的预防及护理[J].现代中西医结合杂志，2008，17（31）：4915-4916.

[2] 姚志，周军，韦力.彩色多普勒超声引导下自动穿刺活检肺周围型肿块的价值[J].现代中西医结合杂志，2011，20（33）：4242-4243.

[3] 顾峰，赵秀平，朱萍，等.引导下胸部病变穿刺活检的临床价值[J].现代中西医结合杂志，2011，20（1）：74-75.

[4] 王健，刘定益，江怡，等.超声引导经直肠前列腺穿刺活检术的应用与意义[J].中华中西医杂志，2004，5（9）：335.

[5] 朱条娥.经皮针刺肺活检术的护理体会[J].现代中西医结合杂志，2008，17（31）：4940.

[6] Etzioni R，Gulati R，Falcon S，et al. Impact of PSA screening on the incidence of advanced stage prostate cancer in the United Stales：a surveillance modeling approach [J]. Med Decis Making，2008，28：323-331.

[7] 张玉玉，王杰，王情情.CT导引下经皮穿刺活检术在临床占位病变诊断的应用[J].中国医学创新，2012，9（15）：71-72.

[8] 孙海军，王亚芳，及艳辉，等.CT引导经皮穿刺活检肺周围型肿物的临床应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（21）：2350-2352.

[9] 李丽梅.纤维支气管镜肺活检术的护理配合[J].现代中西医结合杂志，2011，20（15）：1909-1910.

[10] 邹铁桥.CT引导下经皮肺穿刺活检术对肺部肿块的诊断价值[J].中国医学创新，2011，8（36）：96-97.

（收稿日期：2012-10-29 本文编辑：程 铭）

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