综合评价方法在学校卫生研究中的应用

【文献标识码】 A

【中图分类号】 R 179

【文章编号】 1000-9817(2010)06-0760-03

【关键词】 评价研究;参考标准;学生保健服务

综合评价是对一个复杂系统多个指标进行总体评价的特殊方法。鉴于多因素研究的多方面为判别分析、主成分与因子分析、聚类分析等高级统计数学方法[1]。综合评价方法并不完全为卫生统计学,还包含模糊数学、生物数学等方法的另一类数量方法。医学研究领域的综合评价,有临床评价、卫生评价和管理评价之分。学校卫生专业研究大多具有预防医学属性,多为卫生评价和管理评价。综合评价的关键是综合,它是将作为多因素的各类指标加以整合,但是怎样建立评价指标体系,如何赋权综合,又用什么方法综合等尚不为一般卫生专业人员所熟悉,现综述如下。

1 发展历程

综合评价这个概念,是在1982年,随着全国青少年儿童体质调研,由国家体委主持召开的“全国体质研究综合评价方法研讨会”上成立第一个《中国学生体质综合评价方法研究》课题组提出来的,其后传入学校卫生界。作为《中国学校卫生》前身的《学校卫生》1984年发表了第1篇综合评价文章[2]。1985年,《学校卫生》杂志编辑部闫承锐、邓书读与湖南省儿少卫生学组李无为、刘世云合作,举办了《课题研究与综合评价方法研讨班》,给综合评价方法在学校卫生研究中的应用开启了先河。其后湖南李无为运用聚类与判别分析[3],贵州张殿卿应用模糊数学方法[4]、湖北杨丽娟采用层次分析法[5]对儿童少年形态,生理功能指标,学生体质调研和儿童营养发育进行了综合评价。为综合评价方法应用,提供了示范。李金生的综合素质评判[6],徐敏等的心理测试评价[7]和聂莹的生长发育评判[8],郑露梅、王路德的体质综合评价表编制方法[9]引起了预防医学卫生类专业期刊的关注。特别是为了介绍综合评价的非统计数学方法的,由湖南李无为等编写的《模糊数学,层次分析在医学研究中的应用实例》[10]的出版,恰好适应了广大学校卫生专业人员的学习需要。尤其是一事一议的“跟我学”的实用格式受到了读者青睐,为其后诸多非统计方法的应用,发挥了承上启下的作用,如“模糊数学综合评判在卫生防疫站考核中的应用”[11]、“计量考核综合评判在学校教师考核中的应用”[12]、“模糊数学综合评判法的应用”[13]、“科室目标管理权重分配的层次分析法”[14]、“目标分析在评价门诊工作质量中的应用”[15]、“科研成果鉴定的模糊数学综合评判法”[16]、“学生体质的灰色判别分析”[17]、“小学生视力队列观察的综合评判”[18]、“层次分析法在不同矿区儿童体质评价中的应用”[19]、“常见疾病与卫生习惯关系研究的统计方法初探”[20]、“层次分析法应用简介”[21]和“模糊数学综合评判隶属度假设检验方法探讨”[22]等。从而一扫以往认为综合评判统计方法繁冗,非统计方法少见的无奈尴尬,扩大了视野,提高了水平,促进了综合评价理念科学化、方法多元化和选题广泛化。

在20世纪末,综合评价方法的应用不仅深入和广泛,还出现了一些有理念、有价值的学术讨论。其中有代表性的是季成叶的“生长发育一般规律及其调查方法与评价”[23],权启龙的“Q型聚类、模糊数学综合评判法在青少年体质评价中的应用”[24],杨再举的“学生体质模糊综合评判”[25]和湖北杨丽娟的“学校卫生监督监测指标的综合评判”[26]等。1992年,为了适应学校卫生专业人员的培训,陈寿瑜等主编的《中国学校卫生保健》[27]中,综合评价方法范例成章、专题构篇与流行病学、卫生统计方法共同形成了一个方法学系列。1998年,湖南许东华等提出了“中小学生体质健康综合评价研究述评”[28]、“中小学生个体体质综合评价方法探讨”[29]、“中小学生群体体质健康综合评价方法探讨”[30]和“80.8神经类型测试方法在中小学生中的应用”[31]的系列报道,将综合评价方法应用于学校卫生现场研究,并将心理状况和健康缺陷第1次正式地列入地方学生体质健康指标体系,并为其综合评价总结了一套操作方法,受到了全国同道的关注与赞赏。1999年,湖北吴汉荣率先在儿少卫生与妇幼卫生专业研究生教学中,开设综合评价方法讲座,组织现场研究,并作为博士研究生选题。2004年在全国第六届儿少卫生学术会议上开设“学生体质健康综合评价方法”专题学习班;2005年,吴汉荣教授的“中小学生体质健康综合评价方法”[32]为卫生部标准委员会采录为2006年学校卫生标准项目。我国高等医学院校新世纪高年制教材——《儿童少年卫生学》筹编时,已一改过去“模糊”的“生长发育评价”,明晰为“生长发育综合评价”,从而将综合评价方法在应用研究中,从探索方法向探讨因素转变,从身体健康研究向心理健康延伸,从保健服务研究向卫生管理深入,从现场研究向教学科研扩展。

随着专业实践的发展需要,具有非参数色彩的一些较简单、快速的实用方法,如综合指数法、秩和法、综合评分法、优劣距离法等,应用于综合评价,作为“概算”评估,亦具有实用性与可操作性[33]。

2 要素体系

综合评价方法不论是应用比较集中的体质健康方面,还是卫生监督、考核管理、成果鉴定、营养评估等其他方面,都比较一致地显现出一个重要共性,即综合评价需要构建一个要素体系。现以学生健康综合评价为例说明。

2.1 指标 指标是构建综合评价要素体系的首要问题,其入选指标除应具高载荷性外,还要具备可靠性、有效性、客观性、可代表性与可操作性。中国学生体质综合评价方法研究协作组提出的身高、体重、肺活量以及50 m跑、立定跳远、引体向上、耐力跑等7项指标,是通过聚类分析20余项指标中筛选出来的,直至教育部、体育总局提出的学生体质健康标准[34]的指标体系,还是侧重身体发育,只采用形态、生理功能和素质3类指标。故只能适用于健康正常儿童青少年,既未考虑心理指标,也未将健康检查方面的健康缺陷列入指标体系。其原因是健康缺陷系计数资料的负性指标,其量纲不能直接兼容,而心理状况测试又不为学校卫生专业人员所掌握。现在看来,健康综合评估,必须包含形态、生理功能、素质、心理、健康缺陷5类指标。特别要强调的是,心理状况评估,宜本着能反映受试者心理状态的一个侧面,适用于中小学生、多次应用评估不产生偏性、原理直观、方法简单、易于在城乡中小学现场应用的原则,选择心理测试方法。不论湖南许东华采用的“80.8神经类型测试法”[29]还是湖北吴汉荣采用的“生活质量量表法”[32],基本符合上述原则。健康缺陷计量兼容问题,湖北杨丽娟提出的“以百分计值”的理念,在现场应用中取得较好效果,受到了专家肯定与赞誉。综合评价的指标,也不是越多越好,不具备良好可操作性的指标体系,在现场是不能推广应用的。

2.2 标准 标准是评判各类单项指标高低优劣的基本问题。各类指标及其子项目,均应有其评价标准,综合评价是在各类单项指标评价基础上进行的。形态、生理功能、素质3类指标,均为计量资料,究其权威性,可用我国每5年1次的儿童青少年体质调研资料,按正态分布法编制单项指标的等级标准;若仅就其可操作性、亦可选用本省市相应调研资料编制。心理指标可按其分布研究相应等级,健康缺陷按负分计值从每人该项标准分中扣除即可。健康缺陷标准分每人拟100分,对于(1)视力不良;(2)龋齿;(3)寄生虫;(4)贫血;(5)肥胖、营养不良;(6)心、肝、脾、肾、肺等器官实质性疾病,分别给予相应“扣分”。

不论健康综合评价,还是管理考核,其标准分宜为100,其等级分布,一般只需分列为上、中上、中、中下和下5等序列。

2.3 权重 权重是综合评价方法应用中的关键问题。权重作为某种数量形式对比,权衡被评价事物总体中诸因素相对重要性的量值,其科学合理与否,直接影响评价结果,关系其结果的客观性与公正性。

几年来,权重分配的理念,大多从操作层面提出的,多具有非参数性质的等级法、熵值法、距离法等确定性模糊的方法,20世纪末,湖北胡虞志提出:“体格体型受先天因素影响大,难在短期内通过主观努力而使其改变的指标,应给以最小权重,对于受后天影响较大,尤其受营养及体育锻炼、心理干预及卫生保健措施影响较大的,通过主观努力能明显改善和提高的指标,则应赋于较大的权重,以显示其影响。”[35]20世纪70年代中期美国著名运筹学家Thomas提出“层次分析法”(简称AHP法)以后,这种作为系统工程方法的“层次分析法”逐渐为人们所认识。杨丽娟在《学校卫生监督监测指标综合评价》[26],采用层次分析法确定权重,为权重分配另辟新径。

综合评价的权重确定,宜以专家咨询法为好,对阅历、经验宜以其数量化结果的适用性进行权衡。

2.4 综合 综合是综合评价要素体系的核心问题。综合是将综合评价的指标系统通过数量转换,将实测值转化为标准分,或将负性资料负分计值再与标准分转换,与权重复合、整合成为一个能直接反映目标等级的评价结果的过程。近30 a来,单就学生健康综合评价采用的综合之策,多集中在同类指标的综合上,如指数法,相关法,体型图法、曲线图法等。后来体育界专家试用聚类分析进行综合[9],取得了一定的成效;湖南许东华、湖北杨丽娟等先后采用层次分析法和模糊数学方法,进行学生体质健康指标的综合[30],促进了综合评价研究,从统计数学向模糊数学系统工程方面发展,从而扩展了研究空间,对于综合什么,为什么要综合,提出了新的理念,适应了综合的实用性与可操作性要求。

2.5 方法 方法是综合评价要素体系的发展问题。这里的“方法”,既有筛选指标、制定标准,分配权重和组织综合的基本方法;也有表示综合评价判断结果的终末方法;还有各类指标数值兼容的整合方法和科学理念的思维方法。

综合评价方法,在二三十年前,计算机尚未普及前,大多想从繁冗、高深的统计数学中“走”出来,另辟蹊径,找出“计算”较为简单、直观的方法。模糊数学综合评判、层次分析法等非统计数学方法应运而生,且方兴未艾。然而,在计算机普及的今天,选择方法,就不应求“简”拒“繁”,现在进行多元相关回归,主成分与因子分析,聚类与判别分析等统计分析,由于有软件应用、计算也不再是“繁冗”的,这里就有一个命题要求的选择,如需要精选的指标、不能满足于一般调查,宜用统计方法筛选,趋势性、概略性的,尤其是指标量纲不兼容的、宜采用模糊数学方法。不过,精与粗,严与宽,高与低等都是相对的。健康问题研究如此,管理问题研究亦如此。当然一个具有代表性、科学性又具有实用性、可操作性的“方法”体系,的确是综合评价研究的一项“核心”课题,近30年,弹指一挥间,综合评价方法在学校卫生研究中的应用,更将会随着事业的发展,涌现更多的新方法。

(志谢:本文在撰写过程中得到了《中国学校卫生》原副总编邓书读主任医师、中南大学公共卫生学院孙振球教授的指导,在此一并志谢!)

3 参考文献

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(收稿日期:2009-11-30;修回日期:2009-12-28)

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