湖南省财政支持农村公共卫生现状、存在问题及对策

[摘 要] 本文分析了2006年至2010年湖南省农村公共卫生机构财政供给现状，定性研究了当前湖南省农村公共卫生机构财政供给制度中存在的问题。通过对财政供给问题的深入分析，针对湖南省农村公共卫生机构财政供给制度改革提出了对策与建议。

[关键词] 公共卫生；财政支持；运行机制；湖南省

湖南位于中国的中部地区，辖13个地级市和1个自治州，共有136个县（县级市、市辖区）以上行政单位，是我国人口大省之一，根据第五次人口普查结果显示：普查登记全省总人口数为6327.42万人，居全国第7位，其中农村人口占了70%，总量为4587.63 万人，比第四次人口普查时增加1217.73万人，十年间增加36%，平均每年增长3.6%。目前，公共卫生机构包括卫生监督机构、疾病预防控制机构、采供血机构、血吸虫病防治机构和妇幼保健机构。截止2009年底，湖南省共有疾病预防控制中心145个，妇幼保健院（所）138个，卫生监督所129个，采供血机构15个，各类公共卫生专业机构共55243个[1]。为了对湖南省农村公共卫生机构财政支持运行现状有一个较深的了解，本文主要从湖南省卫生厅获取了以下数据为参照：2007-2010年《湖南农村统计年鉴》、2007-2010年《湖南卫生统计年鉴》、2007-2010年《湖南卫生财务统计年鉴》以及各种年报数据。

一、湖南省农村公共卫生机构财政供给现状及问题

1.公共卫生机构政府财政投入不足

我们国家人口多，底子薄，受到经济发展水平的限制，医疗机构无法配置完善来满足人们的需要，同时，医疗卫生机构需要大量运转经费，无法保障，先进的设配也无法配置。因此，这些不完善成了医疗体制完善的壁垒，导致公民的基本医疗需求得不到应有的保障。财政投入不足是我们国家公共卫生建设发展的核心问题，更是农村公共卫生机构建设和发展的首要问题，尤其是经济相对落后的农村地区，此问题更加突出]。从2006-2009年各级财政供给占湖南省农村公共卫生机构的总支出来看，公共卫生机构的全部资金需求还有很大一部分缺口，各级政府的财政支持还不能满足需要。

2.公共卫生机构的资产负债率较高

卫生机构通过借款来寻求生存与发展，存在一定的风险，即是资金结构的问题。合理确定机构的资金结构，只有增加财政投入，但是通过前文分析，由于财政投入匮乏，最主要的债务来源为银行贷款。从财务管理的角度来说，资产负债率的增加对公共卫生机构生存的安全性带来很大风险。湖南省各类卫生机构投入的滞后，虽然固定资产不断增加，但大多数机构的资产负债率持续上升。一般来讲，医疗机构资产负债率在35%以下较安全。湖南省农村公共卫生机构2006-2009年公共卫生机构的资产负债率分别为36.53%、34.52%、38.41%、37.42%，说明目前湖南省农村公共卫生机构偿债压力较大，非常不利于公共卫生机构正常开展工作。

3.公共卫生财政供给结构不合理

通过对湖南省2006-2009年数据分析，政府对农村卫生资金投入的基本情况发现：政府农村卫生资金主要用于农村医疗机构的基本补助，今年来比重一直较高，并且大部分经费用于医务人员的工资性支出。公共卫生机构的投入一再压低，预防保健、基本医疗及公共卫生服务等领域的投入的经费极度不足，此种情况引起农村公共卫生服务质量普遍下滑，严重影响了计划免疫、传染病预防及妇幼保健等公共卫生服务进展。不仅如此，在专项补助和其他补助方面，投入的经费不断降低，项目补助中用于农民医疗救助和农村合作医疗的资金非常少。由分析我们可知，公共卫生财政供给的总支出结构，政府投入大部分用于工资支出，专项投入方面大多数是硬件建设，真正直接用于农民卫生的资金极其有限。

4.公共卫生财政供给区域间不平衡

农村卫生工作一直以来是我国卫生工作的重点，关系全国稳定和社会的发展。但是，长期以来，我国农村卫生投入远低于城市，这就违背了可持续发展公平性的内涵。“公共产品和公共服务”是公共财政投入的核心，稳定社会经济的发展和公平分配下，对资源进行区域合理配置。目前我国城市经济是财政收入主要来源，财政支出尤其是公共服务支出也偏向城市居民，这都是由我国城乡二元经济结构造成的，短期内难以解决。以长沙市为例，2007年，城市居民人均公共卫生费28.29元，农村居民人均只有12.66元。据2006-2010年统计年鉴显示，湖南省各级财政对村级医疗机构的投入非常低，只占卫生事业总费用的0.02%左右；城乡分配不合理还体现在疾病预防控制机构设置上，公共财政加大了卫生投入量，农村所占比例仍较低，只有5%左右重点，主要是市级以上机构。

二、湖南省财政支持农村公共卫生机制问题成因分析.

1.政府公共服务意识淡薄

意识是人们特有的心理反映的高级形式。如果政府部门公共服务意识不强，那么在履行农村公共卫生责任的过程中，易造成区域内人群对这一级政府的无期望认识。一由于我国目前还没有完善的责任制度，导致地方政府行为无法被约束，直接导致了地方政府的公共责任意识淡薄。通过财政拨款来支持农村公共卫生建设，如果没有政府公共服务意识为基础，那么政府职能的弱化，其后工作也无法进一步开展，农村公共卫生服务困境无法解决和摆脱。

2.财政供给能力有限

由于我国长期的基本国情是人口多，底子薄，因此，政府对公共卫生的财政供给能力有限，有的欠发达地区农村卫生投入资金甚至于主要来自农民个人[2]。卫生工作是政府工作的重要内容，并不仅仅只是卫生部门的事情，财政支持太少直接导致政府在农村公共卫生工作方面的不作为。另一表现就是农村卫生基础设施薄弱，工作环境也无法吸引专业人才，导致医疗水平低下，如此恶性循环，更加难以满足农民医疗卫生需求。同时，缺乏财政支持的乡镇卫生院，需要依靠医疗收入，导致整体医疗费用过高，有的地区涨幅甚至远远超过当地农民收入的增长。由于资金不足，人才匮乏、基础设施不完备，一旦疫情到来，措手不及，后果无法估量。

3.农村公共卫生财政监管体制欠完善

农村公共卫生财政监管体制欠完善，主要表现在两方面。一方面，一切公共卫生资源被政府掌握了，农村公共卫生产品也被政府垄断了，包括供给方式和供给内容。政府垄断无法激起卫生工作人员的积极性，也会影响公共卫生产品供给的速度和质量，甚至限制了供给资金的筹集渠道。资金是物质保障，如缺乏直接导致公共卫生产品供给出现问题，影响农村公共卫生状况。第二，由于长期以来高度集中的行政权力，给压力型决策体制留有足够的空间，中央和上级政府压着基层政府，使其在公共卫生政策压力下运行，因此，供给数量和种类不是以满足农民公共卫生真实需求为标准，二是为了完成政府的指标。政府行政监察、行政监督不力，尤其农村公共卫生财政监管体制尚不完善是影响农村公共产品供给的直接原因。

4.公共财政预算体制不完善

政府就拨付经费具有不确定性主要原因是缺乏计划性的支出，这一直是我国卫生经费存在主要问题，由于财政预算不准、不细导致难以做到计划性支出安排[3]。通过资料显示，湖南省财政供给在各公共卫生机构中的具体支出分配结构，某些是根据疫情是否爆发来确定。需要将资金投入到疾控机构，资金就分配到相关机构，随着疾病被抑制，未使用完的资金则投入其他公共卫生机构和部门，例如卫生监督、妇幼保健等这类资金较短缺领域。支出制度缺陷会引发一系列问题，例如部分部门为了多拿经费，办事不作为，造成财政支出效率低下及资金浪费，资金缺乏整合。目前财政预算不细致，而公共卫生机构的资金使用特性又是“专款专用”，导致某些专项资金出现多余或者不足，但是规定不同使用项目之间不可调剂，严重影响了资金的高效使用。因此，在做公共财政预算，如果做到预算准确、细致，是财务部门应该承担的责任，使有限的资金得以充分的利用。

5.农民认识局限性

在大部分农村地区，农民对健康的内涵没有能够理解和把握，普遍认为，“健康就是不得病”。部分农民治病主要资金来源是“借钱”，支付医疗费用的方式是“欠债”。认识和资金的局限性，使得农民整体生活质量偏低，整体健康水平偏低。低档次的生活质量，对健康带来了一定的影响，不良的健康水平又影响了生活质量，在中国大部分农村地区形成了恶性循环。另外，作为公共卫生机构，有必要向当地农民向农民普及健康知识，这也是农村卫生健康工作的重点，也是容易被卫生机构和政府忽视的一面。因此，财政上要加大对这部分财政支持力度，来引导农民，使其养成良好的卫生习惯，提高自我保健和公共保健的意识和能力。

三、解决策略

1.加大对公共卫生机构的财政供给

公共财政是政府运行不可缺少的物质基础。2009年国务院颁发的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：逐步均等化的基本公共卫生服务需要逐步建立，要大力保障公共卫生服务的运行费用，按项目为城乡居民免费提供基本公共卫生服务。因此，我国公共财政建设和卫生事业发展的一项重要任务之一是加强财政对卫生的投入，建立稳定、长效的公共卫生经费保障机制[。政府应该是公共卫生产品最主要的财政投入者，必须建立稳定可持续的筹资机制，在经费的投入上应该提高国家财政投入所占的比例。卫生事业费增长速度不能够低于国民生产者总值的增长速度，或者同级财政支持增长速度。

同时，在经费支出上应公共卫生优先，预防为主，提高公共卫生的财政划拨比例，及其在整个卫生事业上的经费比率，优先保障公共卫生投入。通过对湖南省卫生统计年鉴分析，公共卫生支出比率过低且逐年下降，这一情况不仅在湖南，全国其他地区都有类似的窘境。地方政府在公共卫生支出方面过重的财务负担，使其无力提高对公共卫生的关注，尤其是农村公共卫生。加大财政对公共产品的投入，要针对不同项目采取不同的策略：对于有利润的项目可采取市场调节为主，严格进行资格认定等措施对具有正外部性的产品可实行相关限定价格，并适当补贴；对纯公共产品，可实行政府财政全额投入。另外，人员支出经费财政保应全部拨款，避免公共卫生服务人员需依靠事业收费补足人员支出而出现“重创收，轻防治”的现象。

2.强化各级政府在公共卫生事业中的支出责任

加强对农村公共卫生的财政供给，还应强化各级政府的支出责任。上级政府作为整个公共卫生的监管者，要承担一定的监督管理职责。应该以法律形式明确中央政府和地方政府对公共产品承担的责任，保障政策的延续性：中央政府一级要加强对防疫、抗灾等准公共产品的监管，并且加大对少数民族地区、偏远落后地区的扶持力度以及对贫困人口的倾斜政策；地方各级政府组织应提供基本医疗、健康教育、妇幼保健、计划生育等基本公共服务；同时，各级政府要增强忧患意识，备足预备费，应对突发灾难性事件；另外，以公共投入逐渐增加改变卫生机构激励机制，使其能重新以公共健康为导向。为实现公共卫生服务的均等、有效供给，应当根据服务外溢边界和卫生产品，考虑卫生市场的公平与效率，各级政府的事权划分因事而异。

3.建立和完善地方财政预算体制及合理的政府间转移支付制度

建立和健全地方政府、尤其是乡一级政府公共财政预算体制。税费改革前，农村公共事业费主要支付模式是“乡统筹、村提留”，没有进入财政预算范围，因为地方行政体制不健全，难以保证资金完全用于公共项目，因而公共卫生投入稳定性受到影响。将财政预算纳入公共卫生项目中，按预算的严格执行资金使用，严禁挪为他用，保障预算的权威性。在尚无条件建立乡级财政预算的政府，也必须严格规定预算外的资金性质，明确资金使用方向，保障公共卫生服务资金的来源，以此确保公共卫生支出的持续性和稳定性。

各级政府间需要建立合理、可行的转移支付制度。由于公共卫生投入具有正的外部性的特点，地方政府作为农村公共卫生的主要投入者，通过对公共卫生投入，产生的社会效益非常大[4]。因此，上级政府应平衡各地方政府的支付成本，合理安排地方政府转移支付项目，通过采取现金和实物相结合的方式，增加县市政府的转移支付，保障当地农民享受最基本医疗服务的权利；健全合理的转移支付制度对于贫富悬殊地区及地域相邻的地区之间也很有必要。

4.增加公共卫生费用的融资渠道

一直以来，我国公共卫生的建设缺少其他的辅助手段，主要由政府投入，筹资渠道存在过于单一的问题[5]。随着社会的发展，我国财政支出无法完全满足公共卫生建设需求。因此，建立有必要建立多方共同筹资的机制势。融资对象包括个人、社会湍急及政府部门。2003年春季SARS爆发，各级政府支付巨额资金进行病情防治及构筑应急反应体系，将病情得到了很好的控制，应对SARS的策略是成功。但是，也反映出目前的公共卫生体系存在着非常严重的问题。首先，我们国家在公共卫生上完全依赖政府的投入，如果能加入多方融资渠道，就降低了公共卫生机构的风险，公共卫生关系到全体居民健康，甚至关系到全社会的安定，风险过大，一旦政府的应急措施没有到位，后果将不堪设想。因此，一次性投入以及完全依赖政府的投入风险过大，从融资的角度来说，结构合理的筹资机制、稳定的筹资渠道建立才是亟待解决的问题。

建立市场为导向的公共卫生体系融资渠道，主要途径如下：一是借鉴欧美发达国家的做法，即将私人资金引入公共物品领域，充分发挥私人资金融资优势；二是挖掘人力资源潜力，发挥其最大效用，弥补资金不足的缺陷；三是通过发行国债的方式加强筹资体系建设；四是加强宣传，吸引国外低息贷款；五是加大公共卫生物品的多样化的供给，既可由政府作为出资人的医疗机构提供，条件优越的医疗机构提供可以同时参与竞争，加大市场调控的力度。

参考文献

[1] 湖南省卫生厅.2007-2010年湖南省卫生统计摘要[M].湖南省卫生厅.

[2] 魏雅妮.中国政府公共卫生资金投入问题研究[D].东北大学硕士学位论文，2005

[3] 吴小龙，陶红兵.沈维前.对公立非营利性医院合理补偿机制的思考[J].医学与社会，2005（1）：52-54

[4] 尚红云，郭志伟.医疗卫生行业发展现状研究综述与展望[J].经济学动态，2009（4）：93-96

[5] 贾洪波，刘玮玮.关于我国政府卫生投入下的研究[J].价格理论与实践，2009（6）：26-27

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