浅论新型农村合作医疗制度

【摘 要】 我国新型农村合作医疗制度的政策目标非常明确，即缓解农民因病致贫的问题，但作为一项制度创新，建立新型农村合作医疗是长期的、复杂的、艰巨的过程。要加大宣传力度，提高广大农民群众的健康和风险意识；积极探索稳定的筹资渠道；科学、合理地设置与管理经办机构；更要因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系。

【关键词】 新型合作医疗制度；制度变迁；农村

2O世纪8O年代以后，随着医疗卫生体制的市场化改革和农村合作医疗的解体，农村人口失去最基本的医疗保障，90％的农村人成为毫无保障的自费医疗群体。2O世纪9O年代以来，中国政府在推进城镇医疗保障制度改革的同时，提出了“恢复与重建”农村合作医疗制度的任务，农村地区的合作医疗保障比例略有回升。我国新型农村合作医疗制度的政策目标非常明确，即缓解农民因病致贫的问题，但作为一项制度创新，建立新型农村合作医疗是长期的、复杂的、艰巨的过程，在运行过程中所面临的问题，需要不断的理论探讨来加以解决，并完善其制度。

一、我国农村合作医疗制度的演进与变迁

从我国农村合作医疗的历史演变过程来看，是制度供给与制度需求之间的不断调适，逐渐趋于动态平衡的过程，农村合作医疗的发展与其所处制度环境的变化是密不可分的，是制度变迁的过程。诱致性制度变迁可使得农村合作医疗在响应制度不均衡引致的获利机会而进行自发性变迁；但在强制性制度变迁中，国家以及国家信奉的主流意识形态，即在一个社会里占主导地位的意识形态，对于农村合作医疗制度的变迁起着举足轻重的作用。

1、在计划经济体制下合作医疗的制度变迁

在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的。从其资金来源看，在这一时期的村级医疗卫生服务供给体系的建立是以维持本时期的农村产权制度为特征的，其资金供给主体是集体，资金来源也主要是集体，使得资金的筹集与运用也在低成本状态下运行。1978年农村实行家庭联产承包责任制后，集体经济也随之瓦解，农户成为独立自主的经营单位，也由此失去了集体保障，与此同时，合作医疗因为其所依赖的集体经济逐渐消失，加上自身的诸多问题，合作医疗走向萎缩。在这场社会经济体制转型中，政府角色的转变也是合作医疗制度变迁的一个重要方面。社会保障等事务以行政命令的方式解决，其执行力度和统一性较突出，但是缺点也是显然的，政府包揽一切，不堪重负，行政效率低下，而相对活跃的社会力量却长期得不到发展。

2、社会主义市场经济条件下的合作医疗制度变迁

建立社会主义市场经济是国家的改革目标，医疗卫生事业也随市场经济体制的建立逐步被解体，农民医疗保健费用也相应的主要由集体支付转变为主要由个人和家庭支付。医疗服务主体也日趋多元化，许多医疗服务机构由过去的事业单位逐渐演变为独立自主的经营实体，追求利润最大化日益成为医疗服务提供方的行为目标。市场制度约束下的农民已显示出理性主体的特征，利他主义意识的降低正是与市场竞争相适应的个人主义的强化，这正是制度转化的结果，也是市场期待其参与主体所应具有的行为。在充满信息不对称的健康领域，农民的博弈行为普遍存在，强制性的或自愿性的传统合作医疗组织结构都不具备存在的基础。尽管曾经有过辉煌的经历，在实践中发生过巨大的作用，但农村的医疗保障已不可能恢复或重建过去小范围互助合作、集体保障性质的低水平合作医疗制度，而只能建立适合社会主义市场经济体制的，社会化程度比较高的，由政府和农民、集体和个人共同负担的，具有社会保障性质的新型农村医疗保障制度。充分利用保险的“大数法则” 来尽可能分散农民群众的疾病风险，把农村集体保障性质的合作医疗逐步推向社会化的医疗保障。

二、新型农村合作医疗实施困难的原因分析

1、农村经济体制改革的影响

改革开放以来，农村土地被分到各家各户，农民经营自主权越来越大，乡村组织在农业生产和分配上的权力弱化，集体经济被削弱，致使过去依托集体经济的合作医疗失去了资金来源。在个人自愿参加的原则下，由于多数农民受经条件的制约，思想上的多种顾虑，对参加合作医疗缺乏积极性和主动性。任何制度的完善和发展都不可能离开一定的制度环境的影响。目前，我国农村合作医疗的外部环境不配套可以说是其制约的主要因素。在探讨农民的医疗保障时，我们不仅要分析规范这一特定活动的游戏规则——即合作医疗制度本身，还应该了解该游戏规则如何在更大的制度环境中运作。制度结构的关联性构成了合作医疗制度运行和变迁的制度环境。制度结构中每一安排的改变都可能会引起合作医疗制度的变迁，而无规则的改变必然导致制度结构中所有安排的变迁。

农村经济政治体制的变革体现了制度环境中无规则的变化，农村合作医疗制度的变迁是以无规则的变化为统帅的，农村医疗保健制度必然倾向于市场化和自愿性。这构成了我们分析农村医疗保健制度非正常性的前提和基础。此外，农村其他制度安排的改变比如农村税费制度改革、农村土地制度改革都对农村合作医疗产生了不可估量的影响，也是其变迁的制度环境。另一方面是政府政策持续性和操作性差。稳定、可持续和易操作的制度和政策是合作医疗稳定发展的关键所在。同时，合作医疗制度内嵌于整个社会制度当中，深受国家宏观制度、政策的影响，医疗卫生政策尤其是合作医疗政策缺乏稳定制度保障，制度的持续性和操作性较低，影响了我国合作医疗模式的有效运行。

2、政府投入不足

农村医疗卫生服务是典型的公共物品，政府必须承担相应的责任。按照《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》，从2003年起，中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民按人均10元安排补助资金，地方财政每年按人均不低于10元给予补助。这是国家首次在文件中明确具体出资额度，表明国家对实施农村合作医疗具有不可推卸的责任。但是政府资助的数额比较少，对于解决农民看病的医药费无异于杯水车薪。同时，地方财政中省、市、县（区）三级的出资额度没有清晰的界定，导致出资额的随意性。政府对城市医疗的投入远远大于农村，应该适当加大对农村合作医疗的投入。

3、农民收入水平低下

城乡二元经济结构的存在，多数农村地区经济不发达，农村居民的收入普遍较低。在收入低下的情况下，农民很难有多余的钱为自己的健康买单。在当前我国农村中，农民对合作医疗“潜在”需求不足是制约其发展的重要因素。农民对合作医疗的需求于农民的预期收入程度是相关的，在当前农民收入缓慢增长的情况下，加上农民对自身健康难以预期心理，致使农民不太愿意参加合作医疗。尤其在经济欠发达地区，农民只能维持基本生活保障，健康的保障可能是一种奢侈。

三、实施新型农村合作医疗制度的对策

1、加大宣传力度

使农民充分了解新型农村合作医疗政策。各级政府、相关职能部门要在深入了解和分析农民的认识、疑虑和意见的基础上，充分利用各种形式广泛宣传新型农村合作医疗政策，提高广大农民群众的健康和风险共担意识。乡（镇）、村一级干部的宣传落实情况尤其重要，因为他们直接与农民打交道。与农民接触最多，对农民所思所想最了解，也最透彻，宣传中更能做到对症下药，才能收到更好的效果。

2、积极探索稳定的筹资渠道

按现行分税制度，财力分布呈逐级向上集中态势。所以，不能仅依赖中央财政来提高对贫困地区参合农民的补助标准，各省级财政要承担起主要责任。另外，地方政府应开发其他资金来源、拓宽筹资渠道：可以尝试同基金会、慈善机构等社会组织发展合作，也可以通过媒介广泛宣传农村合作医疗的重要性，鼓励各种形式的捐赠。

3、因地制宜分区域、分阶段加快建立农村合作医疗保险体系

统一标准的全国范围的社会保障目前很难实现，要因地制宜，在不同地区、不同时期有所侧重和区别。基本条件具备的富裕地区应采取措施完善各项制度、健全服务网络。医疗保障体制建设应纳入一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，直至结合；经济较发达的地区，可在发展和完善现行合作医疗制度的基础上，逐步向医疗保险制度过渡。随着社会、经济的发展和工作的深入，再全面建立农村社会保障体系。而对于欠发达的地区，目前重点是根据自愿的原则建立合作医疗保险。

4、科学、合理地设置与管理经办机构

农村卫生机构设置不应该与行政体聚焦新农村制相对应。应根据地理环境、病人流向等客观因素，结合乡（镇）撤并、卫生院产权制度等相关配套改革，撤并重复设置的卫生院。调整乡（镇）卫生院的规模、功能和布局，整合卫生资源。充分满足广大农民对医疗卫生服务的需求。

5、坚持普通疾病就近医疗原则

按照普通疾病就近解决原则，至少在乡（镇）一级卫生院有配套的基本医疗硬件设备。为更好实现就近原则，可以采取如下措施：改进用人机制，不断提高学历、水平；加强卫生技术人员的在职培训，强化卫生行政管理人员管理知识的培训，提高管理工作能力，建立定期考核制度等。

【参考文献】

［1］ 诺 斯.经济史中的结构与变迁［M］.上海三联出版社.1994：226.

［2］ 朴爱英.新型农村合作医疗的制度分析［J］.人口学刊.2006，（5）.

［3］ 刘国娟.农村合作医疗的困境与制度完善［J］.青岛大学学报.

［4］ 宫晓霞.建立和完善我国新型农村合作医疗制度的思考［J］．农村经济.2005，（8）.

［5］ 丁沙群，尹中立.农村医疗保障：新型农村合作医疗该向何处去［J］． 中国卫生经济，2005，（5）：20—21.

【作者简介】

谭运山，贵州大学经济学院研究生.

推荐访问:新型农村 医疗制度 合作

---