关于我国统一城乡医疗保障制度的思考

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分，它关系到改革、发展、稳定大局，是社会保障制度中最复杂的一项。经过十多年的改革，我国已经基本确立了以城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城乡医疗救助制度为框架的医疗保障制度体系。但是，由于诸多原因，我国现行医疗保障制度还存在很多问题，覆盖面不全保障水平低等与我国居民收入水平的显著提高存在强烈反差，与我国居民日益增长的医疗保障需求还有很大距离。因此，继续推进我国医疗保障制度的改革势在必行。

一、我国以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度为主体的医疗保障制度框架已初步形成，有效地保障了城乡居民的基本医疗需求，发挥了“安全网”和“稳定器”的作用，促进了经济发展与社会和谐稳定。但是，从多年运行实线来看，总体上还存在许多问题：

1、医疗卫生资源配置不合理。目前，国家在医疗资源配置上存在着过于明显的城乡和大小医疗机构差异。在一些经济发达的大城市，卫生资源过度配置的情况十分普遍，优质资源过度向大医院集中，吸引了大量常见病、多发病患者，门诊治疗人满为患；而方便且成本低廉的村、乡或社区甚至县级卫生服务机构很少有人问津，表现为城市大医院门庭若市与基层医院冷冷清清的反差，形成卫生机构“倒三角”布局与卫生服务需求的“正三角”分布。卫生资源配置的不合理，导致资源利用效率降低，是长期存在的突出问题，也是导致“看病难、看病贵”和居民得不到医疗保障的原因。

2、医疗费用控制难度大。一方面，医疗消费具有无限趋高性，随着经济社会的发展和医疗技术水平的提高，新技术、新设备、新药品的不断出现，而患者医疗需求的标准也不断升高，导致医疗费用持续上涨。另一方面，在现行医疗体制中，由于医药不分、“以药养医”的特殊经营机制与补偿机制造成医疗机构多开药、开贵药现象经常发生，导致医疗费用过高。医疗费用上涨过快的同时，个人负担比例过高也成为一个现实问题。医疗费用的控制仍是一个最大的问题。在现实中仍存在大处方、抗生素滥用、大检查和手术滥用的过度服务，导致医疗费用居高不下，居民参加了医疗保险仍不能有效的解决“看病难”、“看病贵”的问题。

3、医疗保障覆盖面不够。以九江市为例，灵活就业群体的医疗保障网基本不存在，他们几乎游离在医疗保障体系之外，其中尤以农民工群体的医疗保障缺失情况最为严重；私营、个体企业大大小小仍有近1千家15000余名职工没有参保；由于单位运行情况不景气，没有参保和断保的企业有300多家。城镇职工基本医疗保险制度中，对破产企业下岗失业职工缺乏可操作性的参保方法。政策规定“破产、撤消单位退休人员基本医疗保险费，由单位按照当地退休人员人均医疗费一次性缴纳10年旳基本医疗保险费后，由当地社会保险机构负责其基本医疗待遇。

4、我国保险制度缺乏衔接。目前我国建立的城镇职工医疗保障制度、新农合医疗保险制度、城镇居民医疗保险制度是根据不同人群设计的。制度的分割运行造成各险种政策不一，缺乏相互衔接，造成了参保者无法在正常区域流动及医保管理机构之间的矛盾。目前，社会流动性越来越大，工作岗位变动越来越频繁，一部分人的身份在短时间內会发生多种变化，可是三项医保职能分别由劳动、卫生、民政等部门分管，一个人因身份改变而想继续用同一个帐户参加其他医保是不可能的。

二、我国医疗保障制度改革的基本思路是通过深化医药卫生体制改革，建立健全和完善各项医疗保障制度，逐歩解决现行制度中存在的问题，提高制度运行效率，条件成熟后整合各项制度，逐步实现城乡统一的医疗保障制度，确保人民生命健康得到有效保障。

1、建立城乡统一医疗保障制度的基本原则。坚持与经济、社会发展水平相适应的原则：医疗保障制度设计必须与我国的国情相适应。在筹资水平方面，既不要太高，又不要太低影响制度的可持续发展过低就不能发挥社会保险的大数法则效应，也不要太高，要充分考虑现阶段地区差异的因素，在制度衔接方面，既要考虑有条件的地区先行探索，又不要操之过急，搞“跨越式”发展。坚持政府主导和责任分担的原则：医疗资源配置需要政府进行主导，政府的主导作用主要体现在制定社保法律法规、政策、建立制度、机制和体制，引导、推动和监督制度的实施，提供财政补助、宣传培训、督促管理等方面。需要明确的是，政府在医疗保障制度改革方面只负有限责任，“有限”才能有效，不能形成对政府的“依赖机制”，必须增强个人的自我保障意识，形成合理的责任分担机制。最后需要说明的是，政府主导必要并不意味着放弃市场机制的作用，只有利用市场机制中的供求规律，一边从供方逐手改革费用支付方式抑制“供给引致需求”的产生，一边通过改革费用偿付机制以减少需方对卫生资源的滥用，才能比较有效地降低社会医疗保险中的道德风险，在这方面商业保险的很多经验是政府在主办社会医疗保险时可以借鉴的。

2、城乡统一医疗保障制度改革的目标。实现医疗保障的全覆盖：全覆盖是指具有我国国籍的公民，在患病、需要医疗救治的时候，都可以获得医疗保障制度的保障。无论公民是否从业，无论公民是城乡户口，一律可以获得医疗保障制度的保障。实现医疗保障制度的统一即城乡统一的医疗保障制度体系：统一医疗保障制度，可以保障公民平等地享受医疗保障制度。不会一起城乡、工农、行业和其他身份的不同而有所差异。统一医疗保障制度，可以避免歧视性政策，可以缩小社会各阶层贫富差距。实现公众利益的最大化：目前，我国个人医疗卫生费用支出迅速增长，已经超过了人均收入的增长；公民的医疗卫生消费支出，已成为继家庭食品支出、教育支出后的第三大消费支出。确定实现公众利益最大化的目标，可以体现制度设计追求的目标是使全体公民都能够公平地获得医疗保障制度的保障，可以防止权力部门损害社会公众的利益。

3、城乡统一医疗保障制度的设计思路。统一后的城乡医疗保障制度体系包括三大支柱，即社会医疗保险制度、社会医疗救助制度、商业保险，这三大支柱相互协调、相互补充，共同发挥保障公民身体健康的作用。社会医疗保险制度：整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险制度，即三险合一统称社会医疗保险。其功能是保障公民在患病、需要医疗救治时，能够获得医疗保险资金的补偿和帮助，医疗保险制度是对公民医疗需求的基本保障。社会医疗救助制度：医疗救助制度的功能是保障公民在患病救治、无力支付个人自付部分医疗费用的时候，国家和社会给予医疗救助的制度。一般来说，医疗救助的对象是生活在贫困线以下、因大病无力支付巨额医疗费用的需要接受社会救助人员及家庭。对于低保人员及其家庭成员生病，无力支付医疗保险制度中规定的个人自付部分，可以实行减免。经过本人申请、政府有关管理部门审查，低保人员及其家庭可以获得医疗救助制度的帮助，医疗救助制度可以承担低保人员及其家庭成员无力承担的个人自付部分的医疗费。商业医疗保险：商业医疗保险作为医疗保险体系的一大支柱是基本医疗保险的补充。商业医疗保险设置为两种：一是与社会医疗保险捆绑强制参加的，用以解决社会医疗保险超封顶线部分的医疗费用。二是自愿参加的，以人的身体为对象，保证被保险人在保险期限内因疾病或意外事故所致伤害时的费用或埙失给予补偿。此种商业医疗保险，可以满足患者较商层次的医疗需求，其保障社会医疗保险个人自付的部分、社会医疗保险不提供保障的部分、社会医疗保险不承担责任保险。

4、实现城乡统一的医疗保险制度的步骤。深化医疗卫生服务体制和药品流通体制的改革：医药卫生体制改革是推进医疗保障制度改革的基础，只有建立良好的医疗卫生服务体制、药品流通体制，才能探讨医疗保障制度的完善，才能探讨城乡医疗保障制度设计的统一。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》公布的方案提出了深化医药卫生体

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