吉林省新型农村合作医疗制度运行分析

[摘要]新型农村合作医疗在运行过程中给农民生活带来了有利影响，与此同时在制度的运行上也存在着各种问题。这些问题的根源在于：制度运行的管理体制不畅；管理机制不完善；缺乏制度运行的管理成本理念等。

[关键词]新型农村合作医疗；制度运行；管理成本

新型农村合作医疗制度(简称新农合)是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。建立这一制度主要是为了缓解农民因病致贫、因病返贫的问题，帮助农民抵御大病风险。5年来，实际的制度运行及管理状况究竟如何?农民满意程度又是怎样?带着这样的疑问，课题组成员从2007～2008年，历时1年多，走访了吉林省的榆树、白山、洮南、四平、舒兰、松原等很多地区，采用问卷调查、直接询问等方法，调查员分地区、分村落入户调查，并细心地为被调查对象解释问卷，组织被调查农户认真填答问卷，然后悉数回收问卷。而且为了问卷的真实可靠，一切工作都由调查员自己全程跟踪。数据汇总分析之后，课题组对吉林省新型农村合作医疗的运行状况及发展得出了一些结论，并为接下来的理论及实践探索提出了一些建议。

一、新农合制度运行的成效显著

2003年1月23日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择两到三个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。从2008年开始，新型农村合作医疗作为解决三农问题、改善农民健康、促进农村社会和谐、建设社会主义新农村的一项重要举措，在全国普遍展开。

1、新型农村合作医疗整体上运行状况良好，农村人口的医疗保障有所改善。自从2003年吉林省农村卫生工作会议部署了新型农村合作医疗试点工作以后，新型农村合作医疗试点工作进展顺利。当前，吉林省新型农村合作医疗制度正在稳步实施，整体运行状况良好，农民对新型合作医疗一般持满意的态度。在新型农村合作医疗制度推行的同时，还建立了医疗救助制度，为低收入家庭提供进一步的保障。这些都在一定程度上缓解了长期以来存在的农民因病致贫、因病返贫的现象。而且，通过新型合作医疗制度的推行，农民很方便地获得了质量可靠的医疗卫生服务，从而提高了他们对医疗卫生服务的可及性与可得性，这使得农民的医疗保障和健康水平有了一定程度的提高。一定比例的农村人口能够享受到程度不同的医疗保障。应该说，从目前来看，新农合已经具有了一定的社会基础。开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，小病拖、大病挨的情况有所减少，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。农民群众对新农合的疑虑逐步缓解，信心逐渐增强。与此同时，广大农民群众的卫生保健意识和健康风险意识明显增强，互助共济意识和民主参与监督意识也得到了一定培育。

2、新型农村合作医疗制度框架及运行机制基本形成。试点之初，政府提出的目标任务是，研究和探索适应经济发展水平、农民经济承受能力、医疗服务供需状况的新农合政策措施、运行机制和监管方式，为全面建立新农合制度提供经验。目前，这一目标已基本实现：基本建立了从中央到地方由政府领导、卫生部门主管、相关部门配合、经办机构运作、医疗机构服务、农民群众参与的管理运行机制；建立了以家庭为单位自愿参加，以县市、区为单位统筹，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制；形成了符合各地实际的统筹补偿方案，建立了参合农民在本县(市、区)范围内自主选择定点医疗机构就医、现场结报医疗费用的结算报销办法；建立了有关方面和农民参与的以基金运行、审核报付为核心的监管制度；形成了医疗服务、药品供应等方面的规范，建立了与新型农村合作医疗制度相互衔接、互为补充的医疗救助制度。可以说，新农合的制度框架和运行机制已基本形成。

3、新型农村合作医疗为政府卫生资金的有效投放提供了制度平台。新型农村合作医疗制度最大的特点就是政府投入了资金，而且直接把钱投给“需方”——参合农民。一方面，参合农民看病就医有了一定保障，激活并释放了农民的医疗需求；另一方面，由于新型农村合作医疗的统筹补偿方案引导农民到乡村医疗机构就诊，快速增长的医疗服务工作量带动了医疗卫生资源逐步向广大农村医疗机构“下沉”，有效地激活了农村医疗机构并促使其良性发展。这种做法跳出了过去政府资金单纯投向“供方”的老路，避免了办机构、养人员的弊端，走出了政府卫生资金投放的一条新路。实践证明，新型农村合作医疗为政府卫生资金的投放搭建了制度平台。

二、新农合运行中凸显的问题昭示着制度设计上还亟待改进

就总体而言，农村卫生事业的发展还是存在着滞后于经济社会发展的问题，农民看病难、看病贵的问题也依然没有得到根本解决。尤其是管理机制上的缺陷，将可能降低这项制度的保障效力或者导致政策目标的偏离，影响新型农村合作医疗制度的健康运行和可持续发展。建立一个适合我国国情的新型农村合作医疗管理机制，对于我国新型农村合作医疗制度的健康运行、社会主义新农村的建设以及和谐社会的构建都是至关重要的。在这一问题上，我们要充分借鉴欧洲国家及东亚例如日本等国家的经验，积极构筑适合中国国情的、有自己特色的、健全完善的社会保障制度，这对于稳定社会环境、促进经济发展，有着积极的作用。

1、新农合的宣传工作状况不尽如人意。为了了解农民没有实现百分之百参合的原因，我们首先就宣传状况设计了问卷，并向农村居民了解了相关情况。调查结果显示，宣传工作并不是很到位。大部分地区只有在投保时做过宣传，全面性和连续性欠缺，甚至有小部分地区从来没有做过宣传。原因可能是由于时间仓促，一些乡镇干部根本没有足够的时间去认真学习、理解中央、省、市的指示精神，对县政府的政策、规定也是一知半解，向农民解释时模棱两可，导致了农民的误解，反而扰乱了新型农村合作医疗工作的正常开展。对此，各级领导干部要熟练掌握新型农村合作医疗的政策规定，以便在宣传时能得心应手；要深入基层，针对农民的思想实际，有针对性地做好宣传工作，以增强农民自我保健和互助共济的意识；要采取多种形式，多层次、多角度、深入持久地宣传新型农村合作医疗制度。吉林省各级政府在宣传新型合作医疗的过程中，采用了发放宣传小册子、工作人员挨家挨户走访介绍、召开群众大会、集体宣讲、通过电视广播等多种宣传方式。这些方式基本上考虑到了农民的接受能力，对于新型合作医疗的宣传和推广起到了一定的作用。但是由于农村本身的复杂性和农民知识水平的局限性，这几种方式的针对性不是很强，其在整体的宣传体系中所占的比重不尽合理。在具体访谈中我们发现，一些农民的文化水平很低，甚至接近文盲，所发放的小册子被搁置一边，无用武之地。

2、关于当前农民对提高投保资金额的接受程度问题。在调查中，我们直观地感觉，对于制度运行之初确定的每人缴费10元的水平，广大农民基本认可。但为了了解农民的动向和风险意识，再加之一些发达

省份的高投保额的推行，以及国家拟推行的提高保费的规定，我们也想知道作为农业大省的吉林省农民的承受程度，所以在问卷中设计了一项期望指标，即什么样的缴费水平才是农户可以接受的?经过调查统计，结果显示，最初的投保费为10元的水平已被大部分农民接受，也不会给农民增加过多的负担。在调查中，农民普遍反应，低筹资水平只能带来低保障水平，而低水平保障又根本达不到防止因病返贫、因病致贫的目的。部分农民已经认识到了这个问题，因此愿意接受更高的缴费水平，以期得到更高的保障水平。这说明农民在市场经济大潮的冲击下，风险意识已经大大提高，也有了一定的经济承受能力，今后在政策制定过程中应该充分加以考虑。

3、农民实际参加情况及参保后报销情况的调查。当前农民参合意愿不是很强。有的即便参加了，也不是出于自愿的角度，这大约占到了17.6％的比例，还有22.8％的人是随大流，但大部分人是自愿参加的。我们认为，农民不十分自愿参合在于农民的保健意识和风险意识不强。在问卷中，回答“您如果不参加合作医疗，原因是什么”时，选择“家人身体条件好，不需要”的比重最大，占到23％，这说明农民存在着很强的侥幸心理。被调查对象中，有41.6％的被调查者从参加新农合到现在为止得到过报销，有48.2％的被调查者从参合后还没有得到过报销，余下的一部分人正在报销申请中，占10.2％。其中没报销过的被调查对象，大多是因为没有到相应定点机构看过病，也有少部分人是由于错过了报销时机。

4、关于就医地点问题的调查。新型合作医疗运行几年来，一个显著的变化是乡镇卫生院作用充分体现出来了。受访者中有32％在生病后一般会选择去乡镇卫生院，选择去村卫生室的占19％，去私人诊所的占27％，去县医院的占12％，县医院以上则仅占5％。造成这一现象的原因是多方面的，其中乡镇卫生院的就医方便是一方面原因，但更为主要的原因是其医疗水平和医疗设施得到了一定程度的提高。不过，现时农村基层卫生机构人才匮乏、设备陈旧、服务水平低，乡村一体化进程缓慢、难度很大，仍是普遍存在的问题。不仅如此，调查中普遍反映出来的问题是，定点医疗服务机构的服务态度和服务质量不尽如人意。在对该项的调查中，认为满意的占22.3％，一般的占49.7％，不满意的占16.2％，其余的人选择了“无所谓”这一选项。在346份问卷中，认为增加医生人数的占15.9％，改建卫生房屋的占20.5％，增添医疗设备的占26.6％，增加药品种类的占23.1％，提高医术的占35.0％，其他的占5.8％。可见，农村的医疗设施及医术水平存在着诸多方面的不足，需加以改善。

5、关于管理和监管体制的调查。虽然对于新型农村合作医疗，国家强调坚持“政府组织引导，农民自愿参加”的原则，但在实际运行中由于缺少法律和规章制度保证，许多地方随意性很大。而且，合作医疗基金的管理主体混乱，农民包括相关管理部门人员对此都认识不清。在对34位相关的管理人员调查中，认为合作医疗的管理主体为县合作医疗办公室的占17.65％，为乡镇合作医疗办公室的占17.65％，为定点医疗机构的占5.88％，为商业保险部门的占11.76％，为社会保障部门的占44.12％，其他占2.94％。由此可见，他们对管理主体的认识混乱而分散。在具体的实践中，合作医疗基金有的以卫生局为管理主体，有的以县医院为管理主体，还有的以乡镇卫生院为管理主体。而这些管理主体本身又是医疗服务的提供者，其间的利益纠葛使得管理行为容易出现偏差。不仅如此，合作医疗在基金报销制度上也很混乱，由于没有经过准确的测算，因此在报销起点、报销比例及报销封顶线的制定上都显得缺乏科学依据，这就使得合作基金运转缺乏良好的制度基础。由于医疗费用报销手续非常繁琐，报销的费用成本非常高，并且，农民一般不清楚合作医疗的报销范围，从而造成农民在选择用药和接受医疗服务时比较盲目。

三、新农合制度运行中最大的问题莫过于管理体制的不畅

实践中的新型农村合作医疗制度几经试点、总结经验、修改完善，从内容设计上，对长久以来没有什么保障的农民而言，在制度上是一种帕累托改进，但实际调查中却发现还是不能得到农民百分之百地认可。通过调查分析和逻辑推理，我们认为其根源在于：这一制度在运行过程中还没有建立一个好的运转机制，尤其是在管理机制上还存在着许多有待完善的地方。

1、制度上存在着严重的卫生部门职能越位。在新型农村合作医疗制度的管理机构设置上，国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗意见的通知》中规定：省、地级人民政府成立由卫生、财政、农业、民政、审计、扶贫等部门组成的农村合作医疗协调小组，各级卫生行政部门内部应成立专门的农村合作医疗管理机构。县级人民政府成立由有关部门和参加合作医疗的农民代表组成的农村合作医疗管理委员会，负责有关组织、协调、管理和指导工作。委员会下设经办机构，负责具体业务工作。可见，新型农村合作医疗的行政机构是县级的管理委员会，业务经办机构为同级的卫生行政部门。在这种管理体制下，卫生部门一方面要建立有效的农村合作医疗管理制度，另一方面又要规范医疗服务行为，提高服务质量，控制医药费用过快增长，减轻农民医药费用负担，维护广大农民的利益。换句话说，卫生部门既代表农村居民购买卫生服务，维护需方利益，又在管理或一定程度上代表了卫生服务提供者。事实上，卫生服务的提供者和医疗保障部门之间存在着一定的利益冲突。因此，卫生部门一身二任的角色很容易引起角色冲突，造成“职能越位”。

2、筹资体制和基金管理体制问题需要进一步完善。筹资难是管理机构公认的管理环节上的大问题。稳定、低成本的长效筹资机制是合作医疗持续发展的前提条件。在合作医疗的基金筹集中，中央和省级财政补助资金占了合作医疗资金的50％以上，由于补助资金往往到下半年才到位，导致很多县报销前紧后松，上半年空账运行，年底有可能出现资金沉淀等问题。此外，个别地市财政困难，补助资金难以到位。在农民筹资方面，农民交纳合作医疗有关费用的积极性不高。主要原因是：农民的健康风险、互助意识不强；农民的收入增长缓慢，远远落后于医疗费用的增长速度；农民对合作医疗的公平性表示担忧；农民认为合作医疗制度缺乏可持续性，不敢轻易入保；基金管理上存在的体制不完善导致农民的参合意愿受到影响。我们在调查中发现，农村居民存在对新农合医疗管理者不信任和对政策稳定性的怀疑。在对不愿意参保人的调查中“对政府不信任，担心钱被挪用”的占23％，“参加合作医疗后，你最担心的问题”回答“钱被挪用”的也占7％。这些都体现了健康的基金管理是制度实现可持续发展的核心和基础问题；可以说，建立一个公正、低成本、风险小的基金管理体制是“新农合”制度健康运转的前提。

3、新型农村合作医疗的监管机制弱化。这是新型农村合作医疗运行过程中的又一难题。首先，合作医疗基金的管理主体混乱。部分地区以卫生局为管理主体，部分地区以县级医院为管理主体，甚至有部分

地区以乡镇卫生院为管理主体，而这些管理者本身又是医疗服务的管理者和提供者，其间的利益纠葛使得其管理行为容易出现比较大的偏差。更有甚者，部分地区出现了多头管理，每家机构都有权发号施令。其次，合作基金的报销制度混乱。由于没有经过准确的测算，合作医疗的报销起点、报销比例以及报销封顶线的制定缺乏科学依据，致使合作基金的运转缺乏良好的基础制度。同时，医疗费用的报销管理主体也比较混乱，各地差异比较大。另外，农民报销医疗费用的手续非常繁琐，造成农民报销费用的奉行成本非常高；而且农民一般也不清楚合作医疗的报销范围，造成农民在选择用药和接受医疗服务时比较盲目，最后所节约的费用相对较少。第三，合作医疗基金财务监督混乱。一方面，合作基金的财务管理制度不健全，基金账目和管理费用账目没有分开，导致管理费用挤占合作基金；另一方面，合作医疗基金的管理缺乏专业会计人员和先进的管理手段，信息收集和数据处理比较困难。

四、新农合制度需要在充分核算成本的基础上进行管理机制的创新

经济学理论中成本与收益的关系是构建行政评价制度的理论基石，它强调以最小的成本获取最大的收益，从成本分析来决定行政行为的取舍。一般一项制度的成本核算，是从行政立项开始，通过评价程序辅助政府决策，直到最后对完成效果进行评价，使行政决策和执行降低风险，使有限财政资金得到充分有效的利用。新型农村合作医疗运行中所产生的成本包括筹资成本、运行成本和管理成本，由于制度设计上的缺陷，新型农村合作医疗制度缺乏组织能力和管理成本上的分析，致使各项成本都很高，相关费用开支难以有效落实。以县为单位集中审核、报销费用，表面看来，统筹层次已经很低了。但实际情况却是，绝大部分县都有数十万甚至上百万的人口，且农村居民居住相当分散。合作医疗经办机构面对千家万户，健康状况差异很大且记录有限，县政府在组织管理能力上凸显窘迫，管理成本之高难以负荷。新型农村合作医疗由政府作为组织者，试点县各级政府都要成立一套相应的管理机构，县里设立农村合作医疗管理局(通常是挂靠于县卫生局的事业单位)，各乡(镇)成立农村合作医疗办公室，人员和办公经费都列入财政预算。这对于财政状况本身就很拮据的县乡政府和较低的合作医疗筹资水平来说，是一笔不小的支出。而且这些都只是直接的制度成本。此外，县级财政不仅要安排配套支出，而且还要承担数额相当大的宣传组织费用和运转管理费用。许多县级政府迫于无法安排这部分经费将部分费用转嫁给卫生机构——县医院、乡镇卫生院和村级诊所，而这些机构最终很有可能又会把这部分费用在经营中转嫁给患者。例如，我们所调查的吉林省榆树市的合作医疗机构隶属于卫生院，上级没有给合作医疗管理办公室编制。新型农村合作医疗管理办公室现有的11个编制都是卫生系统内部自己调剂的。各个乡镇就更不可能设独立的分支机构了。由于编制有限，新农合的管理人员工作量比较大。榆树市2007年参合农民达845 266人，占全农业人口的80％，而新农合办公室只有11个编制。基本上是一个人为8万人服务，任务繁重。而且，由于财力和编制有限，短期内不可能增加人员。由于经费不足，新型合作医疗管理办公室没有专门的管理经费，所需经费都是向当地政府申请的。在这有限的经费中，除了满足制度运行所必要的宣传费、工本费及相应工作人员的补助费、旅差费以外，工作人员还要不断地就一些意外伤害等下乡核实，以保证报销的准确和公平。而这一切都涉及大量开支，所以经费不足的现象普遍存在。在原来农民缴付10元的制度下，其中的8元，制度规定可以用于门诊报销，所以，农民真正缴付的基金部分只有2元。从宣传到筹资、督查、核实，再到报销，再加上农民居住的分散，远远不是2元的成本能够分摊下来的。

综上，我们建议制度运行中亟需进行成本核算和管理机制的完善。可以考虑从合作医疗基金中抽取一定比例或者提取其利息的一部分，作为管理经费。或者干脆在制度上取消“自愿”的原则，规定所有农民一律参保，这样也可省去一部分宣传和督查费用。如果这样违背了合作医疗的合作共济原则，那么，在今后提高保费的过程中，农民自缴的20元部分就应该相应提高，而不应该参照原来的费率等比变化，如农民用于门诊报销部分可以设为10～12元，余下的用于基金账户的大病统筹。只有这样，方能体现制度的效益。

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