血清降钙素原及其他感染指标在外科重症患者发生脓毒症时诊断及预后的评估作用

【摘要】 目的 探讨血清降钙素原及相关感染指标对于外科重症患者出现感染时早期诊断及预后的临床意义。方法 危重病患者共77例， 分为对照组、脓毒症组、脓毒性休克组， 测定其血清降钙素原及相关感染指标， 并进行相关统计学分析。结果 对照组、脓毒症组、脓毒性休克组的PCT水平依次升高， 各组间的差异具有统计学意义（P<0.01）。各组间的白细胞水平、中性粒细胞百分比、体温的差异无统计学意义（P>0.05）。根据受试者工作特征曲线（ROC曲线）的分析结果， PCT、WBC、中性粒细胞百分比、体温的ROC曲线下面积（AUC）分别是0.949、0.657、0.640、0.656， PCT以0.52 μg/L为截点诊断外科重症患者脓毒症的性能最高， 敏感度为96.1%， 特异度为92.3%， Youden指数为0.884。结论 PCT对于诊断外科重症患者发生感染时诊断有良好的应用价值， 是早期诊断脓毒症特异性较高的感染指标， 并且能反应感染的严重程度。

【关键词】 血清降钙素原；感染指标；脓毒症；诊断

脓毒症是外科重症患者死亡的主要原因之一。外科重症患者经常由于呼吸及循环不稳定转入ICU， 是否合并全身感染， 脓毒症的程度如何， 这都需要良好的感染指标去诊断和评价。血清降钙素原PCT被认为是诊断脓毒症较好的感染指标[1]， 但是如何科学的评价PCT的诊断价值， 以及其他感染指标的关系如何， 还需进一步的探讨。本研究重新评估PCT及其他感染指标诊断脓毒症的价值， 为判断早期脓毒症以及评估疾病预后提供临床参考。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选2012年6月～2014年1月中山大学附属第一医院东院由外科转入重症医学科的危重病患者77例， 根据美国胸科医师学会和危重病医学会会议标准， 将患者分为三组：即脓毒症组（26例）：患者有明确的感染源， 并符合全身炎症反应综合征标准；脓毒性休克组（25例）：患者存在脓毒症， 并伴有多器官功能不全或者组织器官低灌注；对照组（26例）：患者可能存在局灶感染、手术、外伤， 但无全身感染的证据， 且达不到SIRS的诊断标准。有以下情况的患者不纳入本研究：外科术后或外伤后第1天；入住ICU时间<24 h；其他药物刺激细胞炎症介质的释放；小细胞肺癌；伴有风湿性疾病、急性栓塞性疾病、慢性炎症反应性疾病 [2]。

1. 2 监测方法 血清PCT水平采用化学发光分析法进行检测， 血清敏感度为0.01 μg/L。

1. 3 统计学方法 采用SPSS16.0软件分析。正态分布的计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 两组间比较采用非配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（25百分位数， 75百分位数）表示， 多组间比较采用Kruskal-Wallis检验；若差异有统计学意义， 则两组间比较采用Mann-whitney U检验；绘制受试者工作曲线， 分析PCT、WBC、中性粒细胞百分比（N%）、体温在外科重症患者发生脓毒症以及脓毒性休克的诊断价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 病例一般情况 本研究病例来源广泛， 发生的感染部位多数为肺部、腹部、尿路、深静脉导管、四肢等， 其中以肺部居多。原发病为：特重型颅脑损伤、肝移植术后、肾移植、肺脓肿、全身多发伤、肝癌右半肝切除术、脑出血、支气管扩张、重症急性胰腺炎、重症肌无力、脑肿瘤术后、消化道穿孔、梗阻性黄疸、胃癌术后、腹主动脉瘤等。

2. 2 各感染指标的比较 表1结果表示了各个感染指标的中位数， p25及p75。各组感染指标进行Kruskal Wallis 检验结果显示， PCT水平在对照组、脓毒症组、脓毒性休克组比较差异具有统计学意义（P<0.01）， 再进行Mann-Whitney U 检验， P<0.01， 这表明PCT浓度：对照组<脓毒症组<脓毒性休克组。而WBC、N%、体温等指标在各组中的比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 运用ROC曲线分析法， 评价各感染指标诊断脓毒症的价值[7] 根据脓毒症总组（包括脓毒症组及脓毒性休克组）和对照组的PCT、WBC、N%、体温绘制ROC曲线见图1。采用ROC曲线分析PCT、WBC、N%、体温诊断外科重症患者脓毒症的价值， 各指标的AUC（曲线下面积）、标准误、95%CI（见表3）。根据ROC曲线， 可计算到各感染指标的最佳截点、敏感度、特异度、Youden指数（见表4）。

图1 PCT、WBC、N%， T在诊断脓毒症中的价值

3 讨论

外科重症患者在收入ICU后， 都存在一个重要的问题， 那就是患者是否发生脓毒症， 甚至出现脓毒性休克？如何早期诊断脓毒症？如果能找到一个良好的感染指标， 帮助临床医师诊断脓毒症， 同时临床医师依此抢先对患者进行寻找感染源并及时地进行外科感染的引流或者合理应用抗生素治疗， 这对于提高外科危重患者的抢救成功率有重要意义[3， 4]。

WBC、中性粒细胞百分比、体温等是传统的炎症指标， 在临床中经常使用， 但是由于不能很好区分感染性疾病及非感染性疾病， 其应用常常受到质疑， 本研究亦提示其敏感度及特异度不甚理想， 不能作为诊断脓毒症的理想指标， 更不能判断疾病的预后[5]。

降钙素原PCT是降钙素的前肽， 自1993年Assicot等首次报道PCT可作为细菌感染的早期标志物以来， 已作为一个新的炎症指标， 广泛应用于感染性疾病的诊断和鉴别诊断[6]。杜斌等[7]研究认为， 相对于传统的炎症指标， PCT可以更准确地反映炎症因子的升高状况。在肿瘤性的发热、风湿免疫性疾病、手术创伤性引起的炎症反应等非感染性疾病， PCT水平基本不升高或者仅轻微升高。而全身性细菌、真菌和寄生虫感染时， PCT 水平异常增高， 增高的程度与感染的严重程度相关。本研究结果提示PCT水平在对照组、脓毒症组、脓毒性休克组比较差异具有统计学意义（P<0.01）， PCT浓度：对照组<脓毒症组<脓毒性休克组， 这为应用PCT诊断外科重症患者脓毒症提供了重要的临床依据。PCT水平越高， 出现脓毒性休克的可能性越大， 死亡率增高， 其预后越差。在使用抗生素治疗脓毒症的过程中， 亦可以通过监测PCT水平作为应用抗生素的疗程及更换抗生素品种的依据[8]。

在用ROC曲线分析法评价临床常用的炎症指标早期诊断脓毒症的价值时可以看出， PCT值AUC显著高于其他炎症指标（WBC、中性粒细胞百分比、体温）。根据ROC曲线确定最佳截点为PCT：0.52 μg/L， 以此为截点， 可以很好地区分脓毒症及非感染性疾病， 其敏感度为96.1%， 特异度为92.3%， 提示PCT具有较高的早期诊断价值。

综上所述， PCT比WBC、中性粒细胞百分比、体温等感染指标在诊断脓毒症时有明显的优势， 是一个较理想的炎症指标， 可以较好的反应感染的严重程度， 从而指导临床的抗感染治疗。

参考文献

[1]Muller B， Becker K L， Schachinger H， et al.Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit.Crit Care Med， 2000， 28（4）：977-983.

[2]Sakran JV， Michetti CP， Sheridan M J， et al. The utility of procalcitonin in critically ill trauma patients.J Trauma Acute Care Surg， 2012， 73（2）：413-418.

[3]Luzzani A， Polati E， Dorizzi R， et al.Comparison of procalcitonin and Creactive protein as markers of sepsis.Crit Care Med， 2003， 31（6）：1737-1741.

[4]Rajkumari N， Mathur P， Sharma S， et al.Procalcitonin as a predictor of sepsis and outcome in severe trauma patients： a prospective study. J Lab Physicians， 2013， 5（2）：100-108.

[5]Jolivet P， Christen G， Seematter G， et al， Usefulness of biomarkers of sepsis in the ICU. Rev Med Suisse， 2011， 7（321）：2430-2434.

[6]Layios N， Lambermont B.Procalcitonin for antibiotic treatment in intensive care unit patients.Curr Infect Dis Rep， 2013， 15（5）：394-399.

[7]杜斌， 陈德昌， 潘家绮， 等.降钙素原与白介素-6的相关性优于传统的炎症指标.中国危重病急救医学， 2002， 14（8）：474-477.

[8]Assicot M， Bohuon C， Gendrel D， et al. High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection. The Lancet， 1993， 341（8844）：515-518.

[收稿日期：2014-04-17]

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