手辅助电视胸腔镜食管癌切除术的微创及淋巴结清扫效果研究

[摘要] 目的 探讨手辅助电视胸腔镜食管癌切除术的微创效果及淋巴结清扫效果。 方法 T3N1M0期以下的食管癌患者120例，按手术方法不同分为手辅助电视胸腔镜食管癌切除术治疗组（胸腔镜组）60例和常规开胸手术作食管癌切除治疗组（开胸组）60例，比较两组患者的胸部手术时间、胸部术中出血量、淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率和术后并发症发生率。 结果 胸腔镜组胸部手术时间为（35.2±4.1）min，胸部术中出血量为（101.3±17.4）mL，淋巴结清扫数量为（13.4±2.1）个，淋巴结阳性率为12.1%，3年生存率为53.3%；开胸组胸部手术时间为（60.7±7.3）min，胸部术中出血量为（156.1±34.5）mL，淋巴结清扫数量为（12.8±3.1）个，淋巴结阳性率为12.5%，3年生存率为51.7%。胸腔镜组胸部手术时间、胸部术中出血量明显少于开胸组（P < 0.05）；两组淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率和术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 手辅助电视胸腔镜食管癌切除术能缩短手术时间、减少术中出血量，在淋巴结清扫方面能达到与常规开胸手术相似的根治性效果。

[关键词] 食管癌；电视辅助胸腔镜；淋巴结清扫；出血量；生存率

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（b）-0033-03

传统开胸术行食管癌切除须切断或切除肋骨，致使胸廓完整性被破坏。电视辅助胸腔镜手术（video assisted thoracoscopic surgery，VATS）行食管癌切除则没有这样大的破坏，且具有创伤小、手术时间短、对肺功能影响轻、出血少等优点。但电视辅助胸腔镜手术仅依赖器械操作使手术难度大、时间长、过程烦琐，手术根治性和安全性也受到影响。笔者用手辅助VATS行食管癌切除术治疗食管癌患者60例，用器械操作和手法操作相结合解决了上述缺点，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2007年1月～2009年1月南充市中心医院和华西医院收治的食管癌患者120例，诊断均符合食管癌规范化诊治指南[1]，均经术前食管镜取活检确诊。按手术方法不同分为手辅助VATS食管癌切除术治疗组（胸腔镜组）60例和常规开胸手术作食管癌切除治疗组（开胸组）60例。两组纳入标准：术前按国际抗癌联盟食管癌TNM分期标准分为T1N0M0～T3N1M0期，无手术禁忌证。胸腔镜组男38例，女22例；年龄42～71岁，平均（60.2±7.2）岁；体重40～69 kg，平均（49.7±6.8）kg；胸上段食管癌1例，胸中段食管癌51例，胸下段食管癌8例。开胸组男36例、女24例；年龄44～73岁，平均60.9岁；体重42～67 kg，平均50.4 kg；胸上段食管癌1例，胸中段食管癌49例，胸下段食管癌10例。两组性别、年龄、体质量指数、肿瘤部位等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

胸腔镜组：用stryker（史赛克）1188型胸腔镜，双腔气管插管全麻，仰卧位，患者右侧躯体抬高45°，术中不需要翻身，颈、胸、腹部均消毒。从上腹部正中切口入路处理胃，用超声刀游离胃，术中结扎胃左动脉，在贲门部切断并缝扎食管，将胃体塑形成“胃管”状。观察孔置于右侧第7腋后线处，操作孔两个，分别在第4肋间腋前线及第6肋间腋前线处。第一助手的左手经腹腔进入胸腔，将食管断端结扎线经食管裂孔推入右胸腔，然后将结扎线牵出体外。内操作手（伸进胸腔内协助操作的手）向前扒压不张的右肺，超声刀和内操作手配合游离食管及肿瘤。可予结扎切断影响食管或肿瘤的奇静脉弓。器械操作和手法操作相结合进行淋巴结清扫。行左颈部切口，从颈部将食管和胃牵出，以吻合器完成颈部胃食管吻合器吻合或手法吻合，根据术中情况可以在胸腔镜辅助下行胃食管胸内吻合术。后路手术时扩大的食管裂孔无需修补，中路手术者时需要缝合切开的膈肌，前路手术时可以直接缝合腹膜[2]。开胸组行常规开胸手术行食管癌根治术。两组术后均按照食管癌规范化诊治指南的方法放化疗。

1.3 观察指标

观察两组患者胸部手术时间、胸部术中出血量（吸引器内的量加渗透到纱布里的量）、淋巴结清扫情况、淋巴结阳性率（病检为阳性的淋巴结总数与手术清扫出的淋巴结总数的比率）、3年生存率和术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

胸腔镜组胸部手术时间、胸部术中出血量明显少于开胸组（P < 0.05）；两组淋巴结清扫数量比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组淋巴结阳性率和3年生存率比较

胸腔镜组淋巴结阳性率为12.1%，3年生存率为53.3%，开胸组则分别为12.5%和51.7%，两组淋巴结阳性率和3年生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组并发症发生情况比较

胸腔镜组发生吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，肺炎2例，并发症发生率为6.7%，开胸组发生吻合口瘘1例，吻合口狭窄1例，肺炎3例，消化道应激性溃疡性出血1例，并发症发生率为10%，经积极治疗后治愈。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。对所有病例都进行了随访，没有失访的。

3 讨论

如何安全地行VATS食管癌局部及区域淋巴结根治性切除，是目前研究的热点之一[3]。常规开胸食管癌切除术符合癌症的治疗原则，能够完成肿瘤根治性切除，但该手术方式创伤大，术后并发症多。VATS食管癌切除术对技术水平的要求较高[4-5]。目前，VATS食管癌切除术在国内外进展得较为缓慢，因该手术过程烦琐、技术难度大、术中翻身麻烦[6]。鉴于单纯VATS食管切除术的上述缺点，手辅助VATS手术就应运而生，该手术的核心是术者的一只手经腹腔进入胸腔辅助VATS手术。

目前手辅助VATS已得到广泛应用。由于有手的帮助，术中解剖更清晰，探查和游离肿瘤快捷、安全，手术安全性和根治性得到提高。由于有手的辅助，使食管周围解剖间隙增大，VATS视野所见与常规直视手术几乎相同，食管及肿瘤钝性分离和淋巴结清扫可以更加安全地进行，最大限度地避免了对邻近组织的损伤，这是单纯VATS手术达不到的。用超声刀游离组织，减少了术中出血。此外，手辅助VATS食管癌切除术的另一个优点是胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除胃食管胸内吻合术。与颈部吻合不同的是，胸内吻合可达到常规开胸手术时选择吻合位置的要求。手辅助VATS有以下优点[7]：①手术创伤小、时间短；②扩大了VATS治疗食管癌的手术范围，对于肿瘤向外侵犯但尚未固定的T3期患者，也可采用该手术方式；③提高手术根治性，VATS有良好的术野，淋巴结显露清晰程度超过常规开胸手术，从而为手术清扫提供了条件[8-9]；④提高手术安全性。

胸腔镜食管癌切除术具有微创的效果并且能达到淋巴结清扫的要求[11-12]，本文结果也显示，胸腔镜组手术时间、术中出血量明显少于开胸组（P < 0.05）；两组淋巴结清扫数量、淋巴结阳性率、3年生存率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。这表明手辅助VATS手术不但能达到微创效果，而且在淋巴结清扫方面能达到与常规开胸手术相似的根治性效果。

[参考文献]

[1] 中国抗癌协会食管癌专业委员会.食管癌规范化诊治指南[M].上海：中国协和医科大学出版社，2011：2-6.

[2] 杜贾军，孟龙，陈景寒，等.改良电视胸腔镜辅助食管癌切除术（附16例报告）[J].山东医药，2003，43（9）：1-3.

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[6] 邵中夫，王远东，李洪胜.胸腔镜辅助下食管癌切除术[J].中华胸心血管外科杂志，2002，18（1）：501.

[7] 杜贾军，孟龙，陈景寒.胸段食管癌的微创手术治疗附145例报告[J].山东医药，2005，45（27）：9-10.

[8] 蒋修全，寇英莉.胸腔镜治疗肺大泡合并自发性气胸54例[J].西部医学，2011，23（1）：67-68.

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[10] Gao Y，Wang Y，Chen L，et al. Comparison of open three-filed and minimally-invasive esophagectomy for esophageal cancer [J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg，2011，12（3）：366-369.

[11] Santillan AA，Farma JM，Meredith KL，et al. Minimallyinvasive surgery for esophageal cancer [J]. J Natl Compr Canc Netw，2008，6（9）：879-884.

（收稿日期：2013-05-27 本文编辑：郝明明）

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