迷走右锁骨下动脉的X线诊断
时间：2022-04-01 11:50:21 浏览次数：次
摘要：目的 探讨迷走右锁骨下动脉（ARSA）的X线表现，提高诊断水平。方法 回顾对影像学检查明确诊断的20例ARSA的临床资料进行分析。结果 食管X线钡剂造影显示食管上段于第3、4胸椎水平见由左下向右上走行的螺旋状压迹，边缘光整，侧位在主动脉稍后上方见食管向前错位，并轻度局限性狭窄，钡剂通过稍迟缓，该处食管壁软，粘膜正常，有血管搏动现象；CT血管成像检查证实为ARSA。结论 ARSA临床少见，正确认识和及早发现ARSA的存在，对鉴别诊断及治疗具有重要意义。
关键词：迷走右锁骨下动脉；X线诊断
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery ARSA）是主动脉弓的一种先天性血管畸形，临床较少见，多数患者无临床症状，少数因该动脉走行异常出现气管，食管受压而表现为吞咽困难、刺激性干咳或声音嘶哑、呼吸困难、非特异性胸痛等症状。往往在钡餐透视检查食管、胃肠道时偶然发现，X线表现具有特征性。
1资料与方法
1.1一般资料 本组20例，男14例，女6例，年龄21～58岁，平均年龄36岁。临床表现为吞咽困难2例，胸骨后不适3例，声音嘶哑1例，14例无症状者在钡餐透视检查食管、胃肠道时偶然发现。
1.2方法 使用沈阳东软Neusoft RF-2900数字胃肠机。照相机为AGFA DRYSTAR5503干式激光相机。青岛东风化工有限公司生产的火圈牌硫酸钡剂。按照标准的食管造影方法，分别摄取食管正、侧、双斜位片。
2结果
20例食管X线钡剂造影均显示食管上段于第3胸椎水平见由左下向右上走行的螺旋状压迹，边缘光整，侧位在主动脉稍后上方见食管向前错位，并轻度局限性狭窄，钡剂通过稍迟缓，该处食管壁软，粘膜正常，有血管搏动现象；CT血管成像检查证实为ARSA。
3讨论
3.1胚胎学起源Bayford于1974年首次描述了ARSA，其发病率为0.5%[1]，本病的发生原因是在胚胎早期弓动脉系统演变过程中出现异常。正常情况下，右锁骨下动脉是由第4弓动脉、右背主动脉的近侧部分及第7节间动脉所形成。由于某种原因致使右侧第4弓动脉和右背主动脉的颅侧段异常消失，而应该消失的远侧部分却保留下来，并与第7节间动脉形成右锁骨下动脉。随着胚胎的发育，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间的一段主动脉短缩，于是右锁骨下动脉的起点也随之移到左锁骨下动脉的下方，成为主动脉弓上的第4个分支。因为该动脉干是从右背主动脉衍生的，所以它必须在食管后方横过中线到达右臂。在这种情况下，喉返神经则直接从迷走神经发出到达喉肌。有学者将此神经称为非喉返神 经[2]。移位的右锁骨下动脉食管后方占80%，食管气管间占15%，气管前方占5%。
3.2临床表现本病多无临床症状，气管、食管和ARSA间可能存在着相互压迫。部分患者早期可表现出因气管和食管受压而出现的吞咽困难、刺激性干咳或声音嘶哑、呼吸困难、非特异性胸痛等症状。变异动脉由于受压可引起近端狭窄、闭塞缺血，引发锁骨下动脉窃血症[3]。
3.3食管造影食管与主动脉弓上下部位第3、4胸椎水平，有一左下斜向右上的螺旋形压迹，压迹多光滑，食管局限性受压狭窄。侧位上压迹多在食管后壁处，呈现局限性凹陷，压迹处食管粘膜多规则，个别可有不同程度浅平，上段食管多无扩张。螺旋形压迹深度、宽度及长度不同病例可有所不同，这与迷走血管起始部有无扩张、距食管远近及血管走行倾斜度有关，有时也与食管内钡剂充盈程度有关。透视下观察压迹处食管壁看见搏动。研究表明ARSA仅产生食管后方螺旋形压迹，认为食管钡餐透视检查是诊断ARSA价值最高的方法[4]。
3.4多层螺旋CT扫描多层螺旋CTA由于其图像采集时间短、空间分辨率高，无创等优点，已成为评价胸部主动脉弓血管的主要影像学检查方法[5]。横断面图像可以评价主动脉弓的位置、血管分支，以及对气管食管的压迫情况，最大密度投影、曲面重组及容积再现等三维后处理技术可以使任意角度的血管成像成为现实，从而增加多层螺旋CTA对血管变异的诊断价值。曲面重组可将扭曲重叠的血管等结构伸展拉直在同一平面上，直管地显示其全貌；最大密度投影图像清晰，对血管形态、走行和管壁钙化显示良好；容积再现图像分辨率高，可以分别显示软组织、血管和骨骼，三维空间解剖关系清晰，色彩逼真，可任意角度旋转，操作简便，且适用范围广泛，多层螺旋CTA后处理已成为目前最常用的技术之一。
3.5鉴别诊断 ①食管癌发病年龄大，常出现吞咽困难，并且较重，癌肿侵犯喉返神经可出现声音嘶哑、呼吸困难等现象，如癌组织侵及气管形成食管气管瘘，造成患者进食时呛咳，并可继发纵隔炎、肺脓肿、吸入性肺炎及脓胸等，从而引起相应临床症状。病变发病部位不固定，可发生于食管各段。X线表现为不规则充盈缺损，管壁僵硬，粘膜破坏中断或消失，管壁不同程度阻塞，食管无前移，透视下无血管搏动现象。②右位主动脉弓为最常见的主动脉弓畸形，是主动脉的先天发育异常，是主动脉本身及其分支位置上的异常。本病并不少见，部分畸形并不引起症状，多在透视时偶然发现，但可引起喉返神经受压，导致声音嘶哑。成人由于动脉硬化压迫食管产生吞咽困难。X线可见左侧无主动脉结，而位于脊柱右侧，而且位置较高。主动脉窗横径缩小乃至消失。降主动脉可在右心缘下降，形成右侧降主动脉。主动脉窗横径也可扩大，降主动脉在左侧正常位置下降，气管呈弧形前移，致使气管后缘与胸椎前缘距离加大。食管造影，后前位食管压迹与正常相反位于食管右缘，在右前斜位食管压迹均在食管后壁。法鲁氏四联症中1/4合并右位主动脉弓。③纵隔淋巴结肿大可来源于肿瘤性病灶，常见于肺癌、纵隔淋巴瘤，或其他癌肿的转移。常见气管分叉隆突下淋巴结肿大。X线呈现食管壁偏左或偏右侧弧形压迹，以右前斜位显示最佳，粘膜伸展变平，但无破坏。如为肺癌所致，肺内可见肿块影或肺不张等改变。如果结合肺内病变，诊断应不困难。
总之，认识迷走右锁骨下动脉具有重要的临床意义，钡餐透视下观察压迹处食管壁看见有搏动，要明确迷走右锁骨下动脉真实走行情况及其邻近器官的关系，多层螺旋CTA是较好的检查方法。本病一般无需手术治疗，若有明显食管狭窄并出现吞咽困难时需考虑术后治疗。
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编辑/肖慧