食管癌术后并发症和死亡原因分析

[摘要] 目的 探讨食管癌患者术后并发症的发生、死亡原因并积极寻找其防治措施。 方法 回顾分析我科患者的手术资料，根据不同的收治时间将患者分为三组。统计患者术后早期并发症的发生率、术后死亡率等数据，再将三组的数据进行统计学处理与对比。 结果 Ⅱ组与Ⅲ组患者的手术切除率均高于Ⅰ组，而并发症发生率与手术死亡率均低于Ⅰ组；Ⅲ组的手术切除率高于Ⅱ组，而术后死亡率则低于Ⅱ组，并发症发生率与Ⅱ组比较无差异；Ⅱ组患者的肺部并发症发生率与术后死亡率均低于Ⅰ组；Ⅲ组患者的肺部并发症发生率高于Ⅱ组，与Ⅰ组比较无差异，但术后死亡率低于Ⅰ和Ⅱ组。结论 肺部并发症与吻合口瘘是食管癌切除术后最常见的并发症和致死原因。随着医学技术的不断提高及手术治疗经验的积累，食管癌术后并发症发生率与病死率正逐步降低。

[关键词] 食管癌；吻合口瘘；肺部并发症；死亡率

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）36-0142-02

Analysis of esophageal carcinoma postoperative complications and causes of death

LI Shounan BAI Chungao LEI Jingfu LU Qiangchang LUO Defeng

Department of Thoracic Surgery， People"s Hospital of Binyang County in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Binyang 530405， China

[Abstract] Objective To explore postoperative complications and cause of death of patients with esophageal cancer， and actively search for the prevention and control measures. Methods Retrospective analyzed patients’ operation data， the patients were arranged into three groups according to the different treatment time. Collected incidence of early postoperative complications， mortality statistics， and then Compared the data of three groups. Results Operation resection rate of group Ⅱ and group Ⅲ were higher than the Ⅰ group’s， while the complications and mortality of group Ⅱ and group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ， operation resection rate of group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in Ⅱ group， the complication rate compared with the Ⅱ group had no difference. The rate of postoperative mortality and pulmonary complications in group Ⅱ were lower than those of group Ⅰ， pulmonary complications in group Ⅲ was higher than that in group Ⅱ， compared with the group Ⅰhad no difference， but the postoperative mortality of group Ⅲ was lower than that in group Ⅰ and group Ⅱ. Conclusion Pulmonary complications and anastomotic fistula is the most common complication and cause of death. With the improvement of technology and operation methods， esophageal carcinoma postoperative complication rate and mortality rate is gradually reduced.

[Key words] Esophageal cancer； Anastomotic fistula； Pulmonary complications； Mortality

食管癌系指由食管鳞状上皮或腺上皮的异常增生所形成的恶性病变，其发展一般经过上皮不典型增生、原位癌、浸润癌等阶段。食管鳞状上皮不典型增生是食管癌的重要癌前病变，一些食管癌可以早期发现并可完全治愈[1]。在我国，食管癌是比较常见的恶性肿瘤，目前的治疗方法仍以手术为主。但由于食管的解剖位置比较特殊，手术过程中对患者的创伤极大，且患者的术后并发症发生率与死亡率也较高。为探讨食管癌术后并发症和死亡原因，本文特回顾分析我科12年来的食管癌患者临床资料，旨在寻找接受手术的食管癌患者术后早期并发症及其死亡原因，为提高该疾病的治疗效果、减少死亡率提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我科2001年1月～2013年1月接受食管癌手术的患者资料524例，入选患者必须有完整的病例资料，其中男264例，女260例，年龄15～82岁，平均（56.7±5.1）岁。食管癌部位包括下咽及颈段、上胸段、中胸段及下胸段。食管癌的分期（美国癌症联合会）包括0～Ⅳb期。食管癌的病理诊断包括鳞癌、腺癌、腺鳞癌、小细胞未分化癌及癌肉瘤。

1.2 方法[2]

以4整年为一个时间段，将所有患者分为3组。2001年1月～2005年1月为Ⅰ组，共收治食管癌患者124例，其中102例患者采用手工吻合术，22例患者由于癌细胞扩散未能切除肿瘤；2005年2月～2009年1月为Ⅱ组，共收治食管癌患者166例，其中131例患者采用手工吻合术，35例患者由于癌细胞扩散未能切除肿瘤；2009年2月～2013年1月为Ⅲ组，共收治食管癌患者234例，其中201例患者采用器械吻合术，23例采用手工吻合术，10患者由于癌细胞扩散未能切除肿瘤。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 观察指标

观察三组患者的手术切除率、术后早期并发症和发生率及死亡率、肺部并发症发生率和术后死亡率，并发症的发生时间为术后30 d内。

1.4 统计学方法

数据以SPSS 13.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术切除率、并发症发生率和死亡率的总体情况

524例患者，手术切除病灶者473例，手术切除率为90.27%；术后早期发生并发症的患者为61例，并发症发生率为11.64%；术后死亡的患者共6例，手术死亡率为1.15%。各并发症的种类、名称、发生率及死亡情况，见表1。

表1 患者手术切除率、并发症发生率和死亡率的总体情况

2.2 三组手术切除率、并发症发生率和死亡率比较

结果显示，Ⅱ组与Ⅲ组患者的手术切除率均高于Ⅰ组，其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=8.78，9.62）；而并发症发生率与手术死亡率均低于Ⅰ组， 其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=6.39，4.35）；Ⅲ组的手术切除率高于Ⅱ组，而术后死亡率则低于Ⅱ组，其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=7.11，5.67），并发症发生率与Ⅱ组比较，差异无统计学意义（P>0.05，χ2=2.16）。见表2。

表2 三组患者手术切除率、并发症发生率和死亡率比较[n（%）]

注：*表示与Ⅰ组相比，P<0.05；﹟表示与Ⅱ组相比，P<0.05

2.3 三组肺部并发症发生率和术后死亡率情况比较

结果显示，Ⅱ组患者的肺部并发症发生率与术后死亡率均低于Ⅰ组，其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=5.37）；Ⅲ组患者的肺部并发症发生率高于Ⅱ组，其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=3.71），与Ⅰ组比较，差异无统计学意义（P>0.05，χ2=1.02），但术后死亡率则低于Ⅰ组和Ⅱ组，其差异有统计学意义（P<0.05，χ2=11.96，7.49）。见表3。

表3 三组肺部并发症发生率和术后死亡率情况比较

注：*表示与Ⅰ组相比，P<0.05；﹟表示与Ⅱ组相比，P<0.05

3 讨论

食管是咽和胃之间的消化管。食管在系统发生上起初很短，随着颈部的伸长和心肺的下降而逐渐增长，其解剖结构比较复杂，因为食管横跨了颈、胸、腹三个区域[3]，所以食管癌手术对患者的创伤较大，应激反应对患者的心、肺和消化系统功能均有一定影响，食管癌术后并发症的发生率和死亡率均高于其他手术。一般来说，食管癌患者的术后并发症主要包括两种，一种是由手术直接造成的，如吻合口瘘、脓胸、乳糜胸、血胸、喉返神经损伤等；另一种是由应激反应引起的全身系统并发症，如肺部、心血管和消化道并发症等。心血管并发症主要包括心房颤动和室性心律失常，消化道并发症包括胃排空障碍、吻合口出血、消化道出血等，肺部并发症包括张力性气胸等。本文通过回顾性分析十二年来食管癌患者的临床资料，结果显示，术后早期并发症主要为吻合口瘘和肺部并发症，也是引起患者出现并发症和造成死亡的主要原因。

从表1可见，吻合口瘘是食管癌切除术后最常见和严重的并发症之一。随着外科手术医疗技术的提高，食管癌术后吻合口瘘的发生率和死亡率也在逐年下降[4]。医学界比较公认的观点是食管癌术后吻合口瘘的发生与术中的吻合技术、吻合口的血供、位置、张力有密切关系[5]。有报道称[6]，颈部吻合口瘘的发生率明显多于胸内吻合口瘘，这可能与颈部吻合位置较高、血供相对其他部位较差有关。Ⅰ组患者手术时间距现在较远，颈部吻合时多采用手工吻合，所以手术过程中的局部污染比较严重，易出现感染、愈合不良等现象，吻合口瘘的发生率也较高。随着外科技术的发展、颈部标准切口及抗生素液冲洗的出现，有效减少了局部污染，再加上术后伤口的充分引流，因此，Ⅲ组和Ⅱ组的颈部吻合口瘘发生率也比Ⅰ组明显降低。本研究中因颈部吻合口瘘造成死亡的患者有2例，其原因是颈部吻合口瘘后胃壁脱入后纵隔造成了严重的纵隔感染。

本文结果显示，肺部并发症也是食管癌术后最常见的并发症，是导致食管癌患者术后死亡的主要原因之一，这与文献报道一致[7，8]。对于一些高龄患者，他们常常有肺部疾病史，食管癌导致的吞咽困难又造成这些患者的营养不良，手术过程中还会造成不同严重程度的肺挫伤，术后患者的肺部常会产生压迫感，这些因素均造成了肺部并发症的产生。对于这部分患者，应劝其积极戒烟、纠正营养不良、正确评价其肺功能后进行循序渐进的康复训练、术中尽量减少对患者肺部造成的刺激[9]。患者在术后一旦发生肺部并发症，必须早期就进行积极处理和对症治疗。由本文的结果可知，Ⅰ组的手术技术、麻醉技术不如后两组，因此，肺部并发症发生率与术后死亡率均较高。Ⅱ组患者在接受肿瘤切除时，手术技术和麻醉技术较之前有所提高，但一些硬件措施例如重症监护病房的建立还不够完善等原因，其并发症发生率与术后死亡率较Ⅰ组有所减轻，但与Ⅲ组相比还是比较高的。Ⅲ组无论是在手术技术、麻醉技术还是医院的硬件设施方面都比较完善，高龄手术患者也可以接受食管癌切除手术。但本文也观察到，对于部分合并严重肺气肿的患者，在切除食管肿瘤的同时还要进行肺减容手术，因此造成了Ⅲ组的肺部并发症的发生率高于Ⅱ组。呼吸机与先进的重症监护病房的应用可以有效帮助患者渡过术后早期的危险阶段，因此，术后死亡率大大降低。

[参考文献]

[1] Enzinger PC，Mayer RJ. Esophageal cancer[J]. N Engl J Med，2012， 349（23）：2241-2252.

[2] Greene FL，Page DL，Fleming ID，et al. AJCC cancer staging manual[M]. 6thed. New York： Springer Vertig，2012：91-98.

[3] Dimick JB，Cowan JA，Ailawadi G，et al. National variation in operative mort ality rates for esophageal resection and the need for quality improvement[J]. Arch Surg，2012，138（12）：1305-1309.

[4] 温泽强，卿松，邓治林，等. 管状胃食管吻合术对食管癌患者术后胃食管反流及生存质量的影响[J].疑难病杂志，2013，12（8）：603-605.

[5] Birkmeyer JD，Stukel TA，Siewers AE，et al. Surgeon volume and operative mortality in the United States[J]. N Engl J Med，2012，349（22）：2117-2127.

[6] Paul S，Bueno R. Section VI：Complications follow in gesophagectomy：Early detection， treatment，and prevention[J]. Sem in Thorac Cardiovas Surg，2012，15（2）：210-215.

[7] 邵令方，高宗人，卫功铨，等. 食管癌和贲门癌的外科治疗[J]. 中华外科杂志，2011，49（1）：44-46.

[8] Avendano CE，Flume PA，Silvestri GA，et al. Pulmonary complications after esophagectomy[J]. Ann Thorac Surg，2012，73（3）：922-926.

[9] 高凤英，蔡静. 食管癌40例术后管道护理措施[J].解放军医药杂志，2012，24（5）：68-69.

（收稿日期：2013-10-25）

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