腔镜下食管癌根治术在食管癌治疗中的应用

摘 要 目的 探讨应用胸腔镜联合腹腔镜进行食管癌根除术的可行性和疗效。方法 选取2009年9月至2011年6月入住我院的食管癌患者42例，完全随机分为微创组（胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治组）21例、开放组 （传统开放食管癌根治组）21例。比较两组围手术期临床资料、淋巴结清扫数及阳性转移率及主要并发症情况。结果 微创组平均手术时间265±57min与开放组362±83min间相比较差异不具有统计学意义（P=0.11>0.05）；微创组平均手术出血量187±21ml与开放组279±38ml间相比较差异具有统计学意义（P=0.04<0.05）；微创组平均住院天数10±3dl与开放组16±2d之间相比较差异具有统计学意义（P=0.04<0.05）。微创组平均清扫淋巴结14±4个与开放组13±5个间相比较差异不具有统计学意义（P=0.80>0.05）；微创组术后转移率为38.1%（8/21）与开放组42.9%（9/21）相比较差异不具有统计学意义（P=0.75>0.05）。开放组术后出现肺部感染1例（4.8%），肺不张1例（4.8%），而微创组术后未出现肺部感染及肺不张病例，与开放组比较差异具有统计学意义（P=0.049<0.05）。结论 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术及胸、腹腔淋巴结清扫治疗食管癌安全可行且具有出血量小、住院天数少、术后并发症少等优势。

关键词 胸腔镜 腹腔镜 食管癌 微创

微创化是当今外科发展的方向，以胸腔镜手术为代表的胸部微创手术，是自体外循环技术问世以来胸心外科界的又一重大技术革命[1]。胸腔镜（video-assisted thoracoscopic surgery， VATS） 具有微创，失血少，恢复快等优点，已经逐步应用于临床各个领域[2，3]。在胸外科的肺癌治疗中，胸腔镜肺叶切除已经进入美国NCCN（美国国家综合癌症网络）早期手术治疗指南[4]。食管癌治疗的总原则是在保证肿瘤彻底性切除和淋巴结清扫的前提下尽可能选择创伤小、恢复快、安全有效的术式，本院与中国医学科学院肿瘤医院合作，探讨胸腔镜治疗食管癌的可行性、根治性和近期临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年9月至2011年6月入住我院的符合诊断标准的食管癌患者42例，术前均根据症状、体征、实验室检查、胃镜病理检查确诊为食管鳞癌或腺癌，其中男18例，女24例，26～76岁，平均（51±25）岁。在病变部位上，食管上段癌12例，中段癌15例，下段癌15例；在病理类型上，鳞癌38例，腺癌4例。在患者知情同意且取得院方伦理委员会批准的前提下开展实验研究，采用随机数字法将患者完全随机分为微创组（胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治组）21例、开放组 （传统开放食管癌根治组）21例。两组患者在一般资料、病情上不具有显著性差异，具有可比性。

1.2 入选标准

（1）均经胃镜病理检查证实为食管鳞癌或腺癌；（2）手术前行CT检查后确认均可进行食管癌切除及淋巴结清扫，心肺功能耐受手术；（3） 无明显转移、外侵，即气管支气管等重要脏器，腹部、颈部彩超等检查肿瘤无远处转移；（4）未合并心、肝、肾等重要脏器器官疾病。

1.3 手术方法

微创组采用胸腔镜联合腹腔镜对食管癌进行治疗，开放组采用传统开放食管癌根治术方式治疗，术后2组常规予以抗生素、止血药物等治疗。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）描述。计量资料和计数资料分别采用t检验和X2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 微创组和开放组患者围手术期临床资料比较

微创组21例患者均成功完成胸腔镜下食管癌微创根治术，无中转开腹者。微创组平均手术时间265±57min与开放组362±83min间相比较差异不具有统计学意义（P=0.11>0.05）；微创组平均手术出血量187±21ml与开放组279±38ml间相比较差异具有统计学意义（P=0.04<0.05）；微创组平均住院天数10±3d与开放组16±2d之间相比较差异具有统计学意义（P=0.04<0.05）。见表1。

2.2 微创组和开放组患者胸部淋巴结清扫数及阳性转移率情况比较

微创组平均清扫淋巴结14±4个与开放组13±5个间相比较差异不具有统计学意义（P=0.80>0.05）；微创组术后转移率为38.1%（8/21）与开放组42.9%（9/21）相比较差异不具有统计学意义（P=0.75>0.05，X2=0.10）。（见表2）。

2.3 微创组和开放组患者术后主要并发症情况比较

开放组术后出现肺部感染1例（4.8%），肺不张1例（4.8%），而微创组术后未出现肺部感染及肺不张病例，与

开放组比较差异具有统计学意义（P<0.05）；开放组术后出现乳糜胸1例（4.8%），微创组出现乳糜胸2例（9.5%）；开放组术后出现吻合口瘘2例（9.5%），微创组出现吻合口瘘2例（9.5%）。乳糜胸、吻合口瘘等并发症情况见表3，两组相比较差异均无统计学意义。

3 讨论

食管癌是一种人类常见的恶性肿瘤，全世界每年约有30万人死于食管癌，我国占半数以上。食管癌不应视为局灶性病变，而更应作为包括颈部、纵隔以及上腹部在内的区域性疾病，理论上通过扩大淋巴结清扫范围，可以降低复发率，提高生存率。虽然目前食管癌的治疗方式多样，但手术仍是食管癌的主要治疗手段[5]，传统开放式食管癌根治术的淋巴结清扫术能减少食管癌术后局部复发率，提高分期的准确性。但其创伤大，术后并发症较高，是导致患者术后院内死亡的主要因素。

随着临床应用技术的不断发展，对于食管癌的手术治疗，腔镜也能够起到良好的辅助作用，它具有微创等优点为食管癌根治术提供了新的方法[6-7]。与常规开胸手术比较，胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术具有创伤小、术后疼痛轻和恢复快的优点，胸腔镜下胸部手术可减少肺部并发症，同时能减轻机体术后的炎性反应[8]。

在腹腔镜治疗食管癌手术中，区域淋巴结的切除是一个重要的判断指标，是能否达到根治性手术的判断标准。从理论上来说，和传统开放手术相比，腹腔镜手术具有一定的优势。腔镜下手术能够有效放大手术视野， 增加对淋巴结的识别能力，从而完全清扫胃小弯、贲门旁、胃左血管旁及肝总动脉旁的脂肪组织及淋巴结，实现根治[9，10]。本研究中， 腔镜组平均腹部淋巴结清扫数量以及腹部淋巴结阳性率略优于开放组，但差异无显著性，这也和文献相符合。

另外值得注意的是，腔镜食管癌术对手术器械设备和手术者的操作技能有较高的要求，设计合理的器械和有经验的操作人员是手术的保障[11]。本研究中，与传统开放组相比，微创组平均手术时间、平均清扫淋巴结、术后转移率等指标相比较差异不具有统计学意义（P>0.05），即胸腔镜联合腹腔镜食管癌微创根治术具有与传统开放手术相同的治疗效果；同时，微创组平均手术出血量、平均住院天数、术后肺部感染及肺不张情况与传统开放组间相比较差异具有统计学意义（P<0.05），即微创组具有手术出血量少，住院时间短，术后肺部感染低等优势。

胸腹腔镜联合行食管癌根治术作为一种高难度的全新术式，在过去的近二十年中不断更新和发展，但在手术适应证和禁忌证方面存在争议[12-13]，比较一致的是，如患者有远处转移、合并心肺严重器质性病变则不建议采用腔镜下食管癌根治术。

参考文献

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[4] Mckenna RJ，Houck W，Fuller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy： experience with 1100 cases[J] .Ann Thorac Surg ， 2006 ， 81：421-425.

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[8] 徐志飞， 吴 彬， 仇 明， 等. 腔镜在食管癌根治术中的应用（附40例报道）[J]. 中华胸心血管外科杂志， 2006， 22（6）： 361-364.

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[10] 徐正浪， 谭黎杰， 王群， 等. 影像监视经纵隔镜食管癌切除术10例报道[J]. 上海医科大学学报， 1999， 26： 151-152.

[11] 谭黎杰， 徐正浪， 仇德惠， 等. 电视纵隔镜辅助食管切除术安全性探讨[J]. 中国微创外科杂志， 2003， 3： 406-407.

[12] 李永标，左传田，等.电视胸腔镜辅助食管癌切除术临床研究进展[J].微创医学.2007，2（1）：45～47.

[13] 杜贾军，孟龙，陈景寒. 胸段食管癌的微创手术治疗附145例报告[J].山东医药， 2005， 45 （27） ： 9-10.

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