十二指肠营养管在胸腹腔镜食管癌切除术后的临床应用与护理

摘要：目的 探讨十二指肠营养管在胸腹腔镜食管癌切除术后应用的安全性和可行性。方法 总结分析重庆医科大学附属第一医院2013年1月～12月120例食管癌患者在胸腹腔镜下行食管癌切除术后十二指肠营养管的临床应用与护理。结果 120例患者术中均顺利放置十二指肠营养管。全组手术时间180～410 min，平均时间272 min，其中放置十二指肠营养管平均时间26 min。术中出血量50～430 mL，平均出血100 mL。全组无死亡病例，无导管堵塞或脱出病例。术后吻合口瘘2例，胃肠功能不适9例，均顺利出院，平均住院日为7～10 d。结论 经胸腹腔镜行食管癌切除患者术后即可开始EN，需要加强EN的指导和护理，并加强基础护理和心理护理。

关键词：胸腔镜；腹腔镜；肠内营养；食管肿瘤

胸腹腔镜下食管癌切除术，是近年来新开展的一项食管癌微创手术治疗方式，该术式在术后死亡率、住院天数及食管区域淋巴结清扫上均优于传统开胸术式[1-5]，因其以切口小、损伤小、出血少等优点被越来越多的胸外科医生所接受。食管癌术后早期的肠内营养支持（enteral nutrition， EN）是患者康复的关键因素[6]，EN不但符合肠道营养生理，而且能明显改善患者的营养状况，减少并发症。由于该腔镜手术术中放置十二指肠营养管难度大，多数医院术后早期采用肠外营养支持或者在术中放置空肠造瘘管[7-9]来解决术后营养支持的问题，而放置空肠造瘘管的并发症较多，因此，通过术中正确放置十二指肠营养管，术后严密的观察和营养护理显得尤为重要。现通过总结分析2013年1月～12月120例食管癌患者经胸腹腔镜行食管癌切除术后早期进行EN的临床资料，探讨胸腹腔镜食管癌切除术后经十二指肠营养管早期肠内营养应用的安全性及可行性。

1资料与方法

1.1一般资料 2013年1月～12月在本院接受胸腹腔镜食管癌切除并在术中放置十二指肠营养管的患者120例，其中男性87例，女性33例，年龄49～76岁，平均年龄62.5岁；所有患者术前均已行胃镜检查，并经病理证实为食管鳞癌，CT提示均为可以施行胸腹腔镜食管癌切除并行淋巴结清扫的食管癌患者。

1.2方法 麻醉成功后留置胃管，抽吸胃管尽量将胃内容物排空。胸腔镜充分游离食管，将游离的胃、胸段食管及牵引用胃管从腹部剑突下切口拖出至腹腔外，制作管状胃，于管胃最高点置入十二指肠营养管，腹腔镜游离胃，将胃管和十二指肠营养管牵出并固定，最后在颈部行胃食管吻合术，置入皮下引流管，关闭颈部切口[10]。

1.3 EN的方法 手术当天术毕即开始经十二指肠营养管管饲糖盐水500 mL。术后第1d起管饲肠内营养剂（瑞先）500 mL，增加500 mL/d，直至管饲量为2500～3000 mL。早期管饲量不足部分由静脉营养补充。管饲期间根据患者耐受情况增减管饲速度。使用华瑞制药有限公司生产的肠内营养乳剂-TPF（瑞先），规格为500 mL/瓶，其营养成分为：每500 g产品含：蛋白质28 g，脂肪29 g，碳水化合物94 g，矿物质 3.04 g，维生素 180 mg 及膳食纤维10 g，每500 mL含热量750 Kcal。按热量30～40 Kcal/Kg/d计算用量。肠内营养时间5～7 d。

2结果

术中放置十二指肠营养管过程顺利，全组手术时间180～410 min，平均时间272 min，其中放置十二指肠营养管平均时间26 min。术中出血量50～430 mL，平均出血100 mL。全组无死亡病例，无导管堵塞或脱出病例。9例术后患者管饲3～5 d出现不同程度腹胀、腹泻、高血糖，经适当减少营养液用量、降低管饲速度、管饲止泻、促胃肠动力药及降糖药物后症状消失；术后当天管饲均无腹痛、腹胀发生。2例术后患者出现吻合口瘘，经加强伤口换药后愈合；平均输注营养液时间5～7 d；平均术后住院7～10 d。以上11例患者均顺利出院。

3讨论

传统的观念认为：食管癌术后存在胃肠道功能麻痹，通常术后1 w才能给予肠内营养。而近年研究证明，胃功能在术后1～2 d可恢复，大肠功能在术后3～5 d可恢复正常，而小肠的蠕动、消化及吸收功能在术后几小时即可恢复正常。早期的肠内营养能够明显提高食管癌术后患者的生存率[11-12]。目前的共识为：只要消化道具有功能且消化道通畅，应首选肠内营养方式供给机体营养[13-14]，但在EN的最佳时机选择上没有相关文献报道。经胸腹腔镜行食管癌切除术采用胸腔镜下游离食管，联合腹腔镜游离胃，使胸、腹部无开放切口，胸壁的完整性未遭到破坏，呼吸时胸腹部肌肉运动受影响很小，能够减轻对患者机体的物理性损伤，可大大降低腹部手术对胃肠道的刺激，有利于胃肠道功能的恢复，本研究中结果显示：120例患者均按计划完成EN治疗，手术当天术毕即开始EN治疗均未发生腹部不适，因此，术毕早期进行EN安全可行。

3.1妥善固定导管并有效胃肠减压是EN治疗的前提 患者术后常规在鼻腔置入十二指肠营养管和胃管，分别用于管饲和胃肠减压。因此，妥善固定及保持通畅尤为重要。我们使用3M工型鼻饲贴分别固定胃管和营养管于鼻翼处，然后用鸡肠带打结固定胃管及营养管于一侧耳后，再用细棉线与其十字交叉固定于枕后。在鼻饲贴与管道相贴处用记号笔做好标记，并班班交接，认真查看；管饲前后用温开水冲洗十二指肠营养管，管饲过程中，每4h用温开水冲洗管道以防止堵塞并保持胃肠减压的有效性。如果堵塞，首先查明原因，先排除管道无扭曲打折后再旋转管道，同时用注射器向外回抽内容物，若回抽困难，可用温开水正压冲管；观察胃肠减压器内有无管饲液样的物质，若有应减慢管饲速度并及时报告医生，以减少胃张力，促进胃食管吻合口的愈合。

3.2合理安排EN计划是EN治疗的关键 患者术毕返回后即经十二指肠营养管匀速注入糖盐水或生理盐水250 mL，速度控制在20 mL/h以促进肠蠕动，如患者无腹痛、腹胀，术后1 d开始管饲瑞先500 mL，第2 d 1000 mL，第3 d 1500～2000 mL，肠内营养不足部分由肠外营养补充。用自动电加热器保持注入的营养液温度稳定在35℃～37℃，用输液泵控制速度，第1 d由30～50 mLh开始，第2 d 80～100 mL/h，根据患者的耐受程度逐渐增加至120～150 mL/h，输注时间为12～16 h/d，输注尽量安排在白天完成，便于肠道的蠕动及消化吸收。营养液输注过程中严密观察患者有无腹痛、腹胀等症状，一旦出现可采取减慢速度或减少用量的方法，症状会逐渐消失。

3.3基础护理和心理护理为 EN 治疗顺利进行提供保障 食管癌患者因术前进食困难，体重下降，对生理和心理均有极大影响。再加上疾病相关知识的缺乏，对手术的畏惧、受经济条件的制约、术后长时间无法进食等，易产生焦虑、悲观、恐慌、绝望等心理。应根据患者的性别、年龄、文化程度等有针对性做好心理护理，讲解术后配合相关知识及营养管的留置时间，说明术后EN的益处、必要性和优越性等，使患者能够耐受术后管道带来的不适；对术后出现的腹痛、腹胀、腹泻等症状给予耐心解释，以减轻心理负担和完成治疗。

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