探讨金属夹在内镜黏膜下剥离术治疗胃固有肌层肿瘤穿孔的疗效

检查，经确认患者病变区域的大小在0.5～3.3cm，患者的其他生理情况方面（包括血常规、肝脏和肾脏功能以及心电图）均正常，手术开始之前组织患者签署手术同意书，患者的肿瘤情况为12例胃底间质瘤以及8例平滑肌瘤。

1.2方法 手术开始之前通知医疗器械准备室准备电子胃镜、超声探头、高频电切仪、氩离子凝固器、心电监护仪、注射针、钩形电刀、IT刀、ESD专用透明帽和KD-650L针刀，HX-610-090和HX-610-135两种类型的钛夹和热活钳（电子胃镜型号为XQ160J，超声探头频率为15MHz，注射针型号为NM-4L-1，热活钳型号为FD-1U-1）[2]。器材准备完整之后根据患者的肿瘤体积的大小分别采用不同的麻醉方式，11例患者的肿瘤体积是小于1.5cm对患者采用丙泊酚进行全身麻醉，9例患者的肿瘤体积要大于1.5cm对患者采用全身插管麻醉。对患者采用麻醉之后首先使用氩气刀对患者的病变的部位进行标记，对患者进行黏膜下注射，根据标记的部位进行切开，利用IT刀和L型刀对病变表面的黏膜进行剥离处理，瘤体穿孔后采用HX-610-090和HX-610-135两种类型的钛夹进行创面封闭。

手术完成之后患者要常规的留置胃管，同时患者进行禁食2～3d根据患者腹痛的具体症状以及患者的饥饿感的确定患者是否可以摄入流食，术后同时要注意控制防止感染的出现。

2 结果

患者肿瘤穿孔的部位位于胃底部，肿瘤穿孔后内镜手术中采用金属夹来闭合创面成功率为100%，患者的术后恢复良好。手术后对患者的恢复情况进行1次/w随访，对患者的具体身体状况进行打分，对患者的具体身体情况进行打分，见表1。

手术完成之后向患者发放调查问卷，统计患者对治疗的满意度，问卷的设计分为服务态度、医疗水平、心理治疗等方面，问卷按照10分制来进行评分，患者满意度评分情况见表2。

患者手术后需要进行住院进行修养和进一步的观察，20例胃固有肌层肿瘤穿孔的患者平均的住院时间为8d，患者的腹痛症状在1～6d内全部消失，手术后7d对患者进行复查腹部立卧位平片膈下游离气体全部消失。

3 讨论

消化道黏膜下肿瘤（submucosal tumor，SMT）泛指一类来源于黏膜层以下（主要是黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层）的消化道病变，主要包括平滑肌瘤、间质瘤、脂肪瘤和神经源性肿瘤等。大多数消化道SMT内镜下无特异性表现，普通内镜检查很难判断其性质，活检病理诊断通常为慢性炎性改变，无法得到正确的病理评估；内镜超声（endoscopic ultrasonography，EUS）虽可依据病灶起源的层次、大小和内部回声从大体上判断病变性质，EUS引导下的细针穿刺（EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA）虽可提供初步的病理诊断资料，但仍无法进行准确的最终诊断。目前，国际上对于2cm以下的SMT多建议临床密切随访观察，而对2cm以上的SMT多行外科手术切除治疗[3]。

ESD主要治疗以下消化道病变：①早期癌：根据医生经验，结合染色、放大和超声等其它内镜检查方法，确定肿瘤局限在黏膜层和没有淋巴转移的黏膜下层，ESD切除肿瘤可以达到外科手术同样的治疗效果；②巨大平坦息肉：超过2cm的息肉尤其是平坦息肉，推荐ESD治疗，一次、完整的切除病变；③黏膜下肿瘤：超声内镜诊断的脂肪瘤、间质瘤和类癌等，如位置较浅（来源于黏膜肌层和黏膜下层），通过ESD可以完整剥离病变；如肿瘤较深（来源于固有肌层）， ESD剥离病变的同时往往伴有消化道穿孔的发生，不主张勉强剥离，有丰富内镜治疗经验的医生可尝试运用[4]。在进行ESD治疗之前EUS可帮助医生相对准确地判定病变所在层次，确定患者是否具有接受ESD的适应证。ESD比内镜下黏膜切除术（EMR）难度大ESD较EMR操作时间长、风险大、难操作。多年来，我们进行了大量的EMR操作，一般操作时间都在20min左右，而在31例ESD操作中，没有1例是在20min内完成的，大部分操作时间为60～90min。此外，EMR术中很少出血，但在ESD操作过程中，稍不留意，视野就会被血液覆盖，要不断地止血和冲洗视野。见图1～图6。

综上所述，患者进行ESD（内镜黏膜下剥离术）治疗手术过程中极有可能出现穿孔的现象对于患者的身体健康容易造成很大的影响，患者出现固有肌层肿瘤必须要引起重视虽然是良性肿瘤但是有很大的可能发展成为恶性肿瘤，在进行ESD治疗时出现肿瘤穿孔采用金属夹在内镜黏膜下剥离术中能够帮助提高内镜手术的安全性，同时帮助患者伤口更好更加快速的进行愈合。但是对患者进行ESD治疗时需要定期的进行随访这在很大程度上增加了患者的治疗费用这对于经济情况不算富裕的人家来说很容易就会对患者的生活增加很大的负担。所以在临床治疗中医护人员要根据患者的具体情况采用适当的医疗手段。

参考文献：

[1]黄旭，沈磊，刘军，等.内镜黏膜下挖除术治疗胃黏膜下肿瘤65例[J].临床消化病杂志，2012，（24）：214-217.

[2]周平红，蔡明琰，姚礼庆.消化道黏膜病变内镜黏膜下剥离术的专家共识意见[J].诊断学理论与实践，2012（11）：531-535.

[3]徐美东，姚礼庆，周平红，等.经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术治疗源于固有肌层的上消化道黏膜下肿瘤初探[J].中华消化内镜杂志，2011，（28）：606-610.

[4]舍炜，陈根元，侯卫华，等.显微内窥镜下腰椎间盘摘除和传统开放手术治疗腰椎间盘突出症状的Meta分析[J].中国组织工程研究与临床康复，2010，14（48）：9090-9094.

编辑/哈涛

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