从“扩大根治”到“微创根治”,,从良药“苦口”到良药“可口”

长期以来，鉴于癌症易复发及转移的事实，以及错误地认为癌症主要循病灶部位沿淋巴管远处扩散转移，因此“根治性切除手术是癌症尤其是实体瘤有可能治愈的最佳选择”此种认识曾深入人心。不少患者治癌心切，以致就诊时宁可忍受一时之痛，也务求治疗彻底，以防日后复发，纷纷要求医生给予以根治切除，甚至尽管乳腺癌的保乳手术目前已普遍推广，但仍有某些早期乳腺癌患者极力要求医生予以包括胸肌及腋窝清扫在内的根治手术。

其实，近半个世纪以来，人们已逐渐认识到癌症是一全身性疾患而非局部性病变，除非在其早期，不然颇难以采用单纯的手术切除加以治愈，于是，癌症的全身治疗日益受到重视，各种有效的化疗药物甚至靶向治疗等新药不断涌现，肿瘤内科学也得到长足发展。与此同时，肿瘤外科学也发生了相应的变化，其手术原则也从以往的机体最大可忍受度的根治性切除，演变为有利于保证生活质量的最小可治愈性切除。也就是，从以往的良药“苦口”利于病向良药“可口”也治病转化。

20世纪50～60年代，风行一时的各种“扩大根治术”“超根治术”甚至盆腔肿瘤的“半骨盆切除”“半身切除”等早已被淘汰，而被各种改良根治术或微创手术替代。现时的微创手术大致可分为内窥镜下的病变黏膜切除，腹腔镜或胸腔镜下的肿瘤治愈性或姑息性切除，以及较新颖的借助机器人操作的微创手术。

1.内窥镜下病变黏膜完整切除——术前需精确评估

内窥镜下的病变黏膜完整切除，较易理解，可以在内镜直视下，沿病变周边的正常黏膜将病灶完整切除，只要切缘无残留癌细胞，局部又无淋巴转移，就可以达到治愈目的，适用于食管、胃、结肠等胃肠道早期癌症。一般只要病变限于黏膜层就不会有淋巴转移，因此，该手术是较安全的。由于创伤小，恢复快，又免除了开胸、剖腹等手术，因此易于被患者接受。该手术成功与否的关键是评估有无淋巴结转移，以及确认病变的范围，若病变已达黏膜下就有局部淋巴结转移的可能，一旦局部病变已有溃疡形成，则很可能已累及黏膜下，仅作黏膜切除就有可能遗留转移淋巴结，造成日后复发的风险。

为了对其进行精确的评估，医生会建议患者作超声内窥镜检查，有助于明确病变仅限于黏膜内或已达黏膜下，甚或已累及肌层，以及胃肠道壁外的淋巴结是否有转移。当然，如探及淋巴结肿大，也不意味一定是转移，医生会结合肿瘤的病理类型等进行分析，以作更进一步的评估。必须指出的是，这种评估难以达到绝对准确，但有助医生作治疗方式决策的参考，以防将可治愈的早期病变贻误治疗。

2.胸、腹腔镜下肿瘤切除手术——用于非早期进展性癌存在疑义

目前正在逐步开展，而患者颇为纠结的是胸、腹腔镜下的肿瘤切除手术。一般对即使有邻近肿瘤的第一站淋巴结转移的早期癌，不论医生或患者均尚易接受此类在腔镜操作下的微创手术。由于通过腔镜的放大效应，可以更好地分辨体内的细致组织结构，有助于医生更好地手术。该类手术不但减轻了患者的痛苦，使术后的恢复更快，且不增加手术并发症，因此，手术的近期甚或远期的效果均不亚于开放手术。

但对非早期的进展性癌，这类微创手术是否优于开放性手术目前尚无定论，少数善于应用胸、腹腔镜手术的医生，认为该手术较开放手术更安全可靠，但多数医生对胸、腹腔镜下的微创手术能否如开放性手术那样易于作区域淋巴清扫，甚或连同肿瘤瘤灶整块切除存在疑义。这些均有待于更多的循证医学证据予以证实。最明显的实例是，对进展性胃癌在腹腔镜下施行包括第二站淋巴结在内的根治手术（胃癌标准根治术式），其可行性或安全性目前仍不确定。虽然少数的报告颇受鼓舞，但尚须更多的实践以充实循证医学的依据。但对结直肠癌的手术，由于淋巴结清除较易于胃癌手术，且由于腔镜下可以放大视野而能够进行更加精细的淋巴结清扫，因此，在腔镜下施行的结直肠癌根治术日有所增，渐被人们所接受。

3.机器人操作的微创手术——让手术“大众化”

毫无疑问的是，胸、腹腔镜下的微创手术能根治肿瘤，且是肿瘤外科发展的方向。机器人操作更有可能提高外科医师的技能，并使手术大众化。但是，这种手术技术的改革有一渐变的过程，在目前的情况下，医生需要严格掌握指征，并选择有条件及有经验的单位逐步推广。作为患者更宜选择有经验的医生施治，以增加成功的概率。

总之，微创手术的优势正逐渐被大众认识，这促使了肿瘤治疗“从以往的‘良药苦口’利于病，向‘良药可口’也治病”转化。但微创手术不仅有其局限性和禁忌证，对医生的技术要求也更高。因此，患者应尽可能选择正规医院里技术娴熟的胸、腹腔镜医生切除肿瘤，以降低肿瘤复发的风险，维护身体健康。

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