中晚期原发性肝癌血供的临床分析

【关键词】 原发性肝癌；数字减影血管造影；介入治疗

文章编号：1003-1383(2008)04-0471-02中图分类号：R 735.705文献标识码：B

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居高不下，占恶性肿瘤死亡率的第二位。目前肝癌的首选治疗方法仍然是外科手术切除，但因原发性肝癌起病隐匿，早期无特殊的临床表现和体征，难以发现，发现时多属中晚期，已失去外科手术切除机会；随着介入放射学的发展，血管性介入治疗逐渐发展成为非手术治疗中较为成熟、安全、有效的治疗方法，经肝动脉导管化疗栓塞（TACE）是目前公认的中晚期肝癌首选的介入手段，而血供研究则是肝癌介入治疗中至关重要的问题，介入术前明确了解肝癌的血供来源和特点，对介入治疗方案的制订有重要的临床指导意义。笔者运用数字减影血管造影（DSA），对480例中晚期原发性肝癌的血供进行综合研究分析，现将结果报告如下。

资料与方法

1.临床资料 收集本院自2002年3月至2008年3月期间首次进行介入治疗的原发性肝癌共480例，其中男性310例，占64.6%，女性170例，占35.4%，年龄为35~65岁，平均年龄46.5岁。全部病例临床已确诊并经病理证实为中晚期原发性肝癌，CT扫描和超声检查结果提示肝癌单发病灶直径在 7 cm~16 cm之间，多发病灶直径在3 cm~16 cm之间。无明显临床症状和体征的患者210例（男性140例，女性70例）；有肝区疼痛、厌食、乏力、消瘦伴肝脏肿大、少量腹水患者250例（男性155例，女性95例）；有肝区疼痛、厌食、乏力、消瘦伴肝脾肿大、少量胸腹水、肺部转移患者20例（男性15例，女性5例）。全部均为未接受过介入治疗的病例，术前影像学检查显示门静脉主干通畅、无栓塞征象，术前无肝动脉灌注化疗栓塞的禁忌证，患者身体状况均可施行介入治疗。

2.检查方法 数字减影血管造影（DSA）采用西门子公司生产的POLYDOROS 100型血管造影机，在患者无肝动脉灌注化疗栓塞禁忌证的情况下，做好充分的术前准备，采用Seldinger法于局麻下经皮股动脉穿刺，在电视监视下，经股动脉入路插入4F RH导管寻找肿瘤供血动脉，制订科学合理的血管造影方案，运用导管技术，通过腹主动脉、腹腔干、肝动脉、侧支供血动脉造影，经肠系膜上动脉间接进行门静脉造影，以明确肿瘤及肝脏的血供情况，不同血管造影采集采用高压注射器不同的注射速率、总量、注射压力和延迟时间（如表1）。造影剂均使用优维显370，均以每秒2帧进行同步造影，采集清

晰的血管减影图像，观察肝癌病灶位置、大小、数目和病灶的血供来源及其动态过程，如发现DSA所显示肿瘤的染色、大小、数目与其它影像学提供的诊断资料不相符时，应尽最大可能寻找肿瘤的供血血管。

结果

480例中晚期原发性肝癌病例中，单发病灶208例，多发病灶272例。发现正常单纯肝动脉血供427例，占89.0%，异常血供53例，占11.0%。异常血供的主要来源血管有肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、右肾上腺动脉分支、副肝动脉、腹主动脉的直接分支血管及门静脉分支血管。肿瘤的供血形式有：①肝动脉直接供血427例，占89.0%；②迷走肝动脉19例，占4.0%；③多重供血26例，占5.4%；④副肝动脉5例，占1.0%；⑤门静脉分支供血3例，占0.6%。中晚期原发性肝癌的血供主要来自肝动脉，但异常血供也较常见。

讨论

1.中晚期肝癌的临床表现及介入治疗 肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌两种，通常所说的肝癌即指原发性肝癌，是发生于肝脏的肝细胞或肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，简称肝癌，包括肝细胞癌、胆管上皮细胞癌和混合性肝癌；肝细胞癌是最常见的肝原发性恶性肿瘤，约占原发性肝癌90%，胆管细胞癌次之，约占5%~30%，混合型肝癌最少见，约占1%~5%［1］，原发性肝癌起病隐匿，早期常无明显症状和体征，中晚期临床表现为肝部肿块、肝区疼痛、腹胀、厌食、乏力、消瘦、发热、黄疸等，是严重危害人类健康的恶性肿瘤之一。我国原发性肝癌的治疗已取得显著的进展，其中外科治疗起了决定性的作用，特别是外科手术切除仍占主导地位，但手术切除在肝癌治疗中的作用也有一定限度，这是因为：①肝癌恶性程度高，极易发生早期播散和转移。②我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化，往往存在肝功能失代偿。③相当部分的原发性肝癌为多中心性发生。④早期无明显的症状和体征，发现时多属中晚期。因此，切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的影响因素。近年来，随着介入放射学技术的不断发展，介入治疗已成为原发性肝癌首选的非手术治疗方法，而肝癌的血供研究是原发性肝癌介入治疗中至关重要的问题，术前明确肝癌的血供来源和特点对介入治疗方案的制订有重要临床指导意义。

2.原发性肝癌的正常血供与异常血供 肝脏是双重血供器官，血液循环十分丰富，肝动脉供应全肝血流量的25%~30%，为肝营养血供，门静脉供应全肝血流量的70%~75%［2］。原发性肝癌的血供分为正常肝动脉血供和异常血供，原发性肝癌正常肝动脉血供路径为腹腔干动脉→肝总动脉→肝固有动脉→肝动脉→肿瘤组织。据有关文献资料报道，肝癌供血与正常肝实质供血相反，其供血90%~95%来自肝动脉，较少来自门静脉，异常血供即侧支血管占5%~10%［3］。由于肝癌是富血供性肿瘤，在肝癌早期，肿瘤血管与供血发生缓慢，有人根据血管的生成把肝癌的生长阶段分为无血管期和血管期［4，5］，在无血管期，肿瘤因缺乏新生血管，其生长直径难以超过2~3 mm，随着肝癌的进展，肿瘤血管网逐步形成，原癌基因被激活并诱导产生相应的血管生长因子，诱导血管新生，当肿瘤直径小于1 mm时，开始出现肿瘤周围血管丛，其血供随机来源于肝动脉或/和门静脉；在血管期，随着瘤体继续增大，周围血管丛不断增多发展构成肿瘤丰富的血管网，而瘤体增大需要更多的血供，会引起肿瘤供血动脉迂曲扩张，肿瘤病灶增大对邻近肝动脉和其分支形成推移，供血动脉随肿瘤形态改变其走行方向也可改变，从而形成异常血供。原发性肝癌供血动脉来源复杂，除了主要由肝动脉直接供血外，Michels在解剖上研究发现，肝脏潜在的供血侧支血管即异常血供有26条之多，当肝动脉发生闭塞或肿瘤较大且血供丰富时，这些潜在的侧支血管有可能开放［6］。但是较常见的异常血供来源血管主要有肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉、胃左动脉、胃十二指肠动脉、右肾上腺动脉分支、副肝动脉、腹主动脉的直接分支血管及门静脉分支血管。肝癌病灶既可以由肝动脉、胃左动脉、膈下动脉、胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉单支血管供血，也可以由右肋间动脉、右膈下动脉、右肾上腺动脉分支甚至可由腹主动脉直接发出的动脉供血，而且上述血管还可以多支同时供应肿瘤，构成肿瘤病灶的多重血供［7］。本组收集480例中晚期原发性肝癌病例中，明确单纯正常肝动脉供血427例，占89.0%，与上述文献报导大致相符，可见肝癌的血供主要来自肝动脉；异常血供53例，占11.0%，较上述文献报道偏高，其中比例最大的异常血供为多重血供（26例，占5.4%），其肿瘤的供血可由肝动脉或腹腔干与一支或多支其他动脉（如肠系膜上动脉、右膈下动脉、右肋间动脉、脾动脉分支血管）同时供应肿瘤。其次是迷走肝动脉（19例，占4.0%）由肠系膜上动脉供血，据统计肠系膜上动脉在异常血供中具有重要的地位，它不仅是迷走肝动脉的重要来源部位，也是多重血供常见的参与动脉［7］。而副肝动脉（5例，约占1%）和门静脉分支供血（3例，占0.6%）则较少见。因此，上述说明肝癌的异常血供还是比较常见的，这也是肝癌在介入治疗中难以彻底治愈的主要原因之一。

3.了解肝动脉起源和解剖变异是确保介入治疗的关键 原发性肝癌的介入治疗，首先要对肝癌供血血管进行研究，术前明确了解肝癌的血供来源和特点，对制订有效的治疗方案尤为重要。由于原发性肝癌血液供应90%以上来自肝动脉，栓塞肝动脉可减少肿瘤血液量的90%，而正常肝实质血流量仅减少30%~40%，这为肝动脉化疗栓塞治疗肝癌提供理论基础，也是介入治疗成为首选的原因［8］。肝动脉走行变异较大，在中晚期肝癌患者中较显著，除了正常肝动脉供血外，肿瘤病灶常出现异常血供。因此，实施介入治疗时寻找肿瘤供血血管成为首要问题，也是超选择性插管能否成功的关键，只有充分了解肝动脉的起源、解剖变异和肿瘤的异常供血，才能确保动脉插管化疗栓塞的准确性和彻底性，进行血管造影时应全面彻底，随时注意肝动脉是否存在变异及异常血供。造影顺序应依次从腹主动脉→腹腔干动脉→肠系膜上动脉→脾动脉→选择性肝动脉进行造影，注意观察肿瘤是否有异常血供，如发现有异常血供，随即进行造影，以明确肿瘤的血供情况，更好地实施介入治疗；而实际上肝癌介入治疗时可先行腹腔干动脉造影，若术中发现肝总动脉不显影，肝动脉分支缺如，肝实质显影不全，肿瘤染色不均或肿瘤的大小、数目与其它影像学提供的资料不相符时，再行肠系膜上动脉、膈下动脉或腹主动脉造影，寻找变异肝动脉或肿瘤的异常供血动脉，这不但可保证肝癌TACE治疗效果，同时还可缩短肝癌介入治疗时间，减少造影剂用量，降低患者的治疗费用。总之，在实施肝癌介入治疗时，应尽最大可能寻找到肿瘤的供血血管，尽可能对肿瘤所有供血动脉进行化疗和栓塞，才能保证并提高原发性肝癌的治疗效果。

参考文献

［1］张孟增，张金山.介入放射学基础与临床［M］.北京：中国科学技术出版社，2001，186-190.

［2］成令忠，钟翠平，蔡文琴，等.现代组织学［M］.上海：上海科学技术文献出版社，2003，845-850.

［3］田建明，王 飞，叶 华，等.肝癌的规则性、变异性供血及其临床意义［J］.中华放射学杂志，1994，28（2）：93-96.

［4］宋修峰，王 滨，周茂义，等.肝细胞癌SCT表现特征与血管生成及TP和TGF-β1表达的相关性研究［J］.实用放射学杂志，2005，21（11）：1162-1165.

［5］李功杰，杨 立，史晓林，等.原发性肝癌肿瘤新生血管形态特征与其DSA血供分型关系的研究［J］.介入放射学杂志，2005，11（2）：135-138.

［6］李麟荪.临床介入治疗学［M］.南京：江苏科学技术出版社，1994，136.

［7］黄庆文，庄少鹉，沈晓云.原发性肝癌异常血供临床价值的探讨［J］.中华现代临床医学杂志，2004，2（5）：644-645.

［8］唐 延，刘清欣.原发性肝癌多次TACE术后肝外侧支循环分析(附38例报告)［J］.中国临床医学，2004，8（1）：67.

(收稿日期：2008-05-21 修回日期：2008-07-25)

(编辑：崔群飞)

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