鼻咽癌放化疗相关反应及营养治疗

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是一种发生于鼻咽部黏膜上皮的恶性肿瘤。目前认为，NPC 的发生主要与 EB 病毒（epstein-barrvirus，EBV）感染、遗传易感性和环境等因素有关。鼻咽癌的发病有明显的地域及种族差异，并存在家族高发倾向。根据 WHO 的粗略统计，约80%的NPC发生在中国，严重危害人们的健康和生命安全，是中国重点防治的恶性肿瘤之一。

目前放射治疗和化疗是 NPC 的主要治疗手段。但由于疾病本身及抗肿瘤治疗的影响，营养不良成为 NPC 患者常见的临床并发症，其中接受放疗的 NPC 患者是营养不良发生率最高的群体之一，营养不良严重影响 NPC 患者的预后。 研究表明，合理的营养治疗对于 NPC 患者的生活质量和预后有积极的影响。因此，对于 NPC 患者，为改善其预后，营养治疗是必不可少。

多个队列研究表明，NPC 患者在接受放化疗治疗后，部分患者较长时间蛋白质和能量摄入不足，短期内体重有大幅度的下降。NPC 患者发生营养不良相关因素主要有治疗、心理及饮食相关因素。

首先，放疗是 NPC 患者首选治疗方法，综合化疗可改善中晚期患者的治疗效果，但无论是放疗还是化疗均会产生不良反应。放疗引起口腔黏膜、味蕾、唾液腺等组织器官损坏，造成患者咀嚼和吞咽食物困难，味觉和食欲下降。化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，有一定的不良反应，可导致食欲下降、恶心呕吐等胃肠道反应，影响营养摄入。口腔黏膜炎、唾液分泌减少、张口困难及胃肠道反应是 NPC 患者体重丢失和营养不良的主要原因。放疗联合化疗其不良反应更加严重 。有调查发现， NPC 患者在接受同步放化疗治疗期间，92.3% 患者出现胃肠道反应 ，34.6% 表现出Ⅰ～Ⅱ期的口腔黏膜反应， 65.4% 出现Ⅲ～Ⅳ期的口腔黏膜反应，与单纯放疗组比较，体重丢失超过 10% 的比例增加 23.6%。放射性口腔黏膜炎一般在放射治疗后1-2周出现（10-20Gy，黏膜炎I级），出现时间的早晚个体差异较大，常伴有轻度味觉改变、口干和唾液变得粘稠。多数患者放疗两周后，味觉改变和受照射区域粘膜充血明显加重，伴有疼痛。其后出现由纤维蛋白、白细胞等渗出物形成的点状或小片状假膜，随着假膜的逐渐形成部分患者可能疼痛症状有短暂的减轻，但大部分患者表现为疼痛较前加重（30-40Gy黏膜炎II级），患者进食受限，仅能进软食或半流。放疗5-6周（50-60Gy）时甚至更早些时间，大片假膜形成，口干及咽喉疼痛加剧（黏膜炎III级），此时，患者因咽痛而致进食困难，常需给予积极的治疗和营养支持。

其次，恶性肿瘤患者普遍存在恐惧、焦虑、抑郁和绝望等情绪障碍。这些负面心理可造成生理、精神、免疫紊乱，引起患者胃肠功能紊乱、食欲下降，营养物质摄入减少，导致营养不良 。由于患者及其家属对营养知识缺乏，供给患者的各种营养成分搭配不合理，营养供给不足，引起患者体重丢失。此外，有些患者对营养认知存在误区，认为限制能量及营养素的摄入可抑制肿瘤的生长和发展，从而控制饮食。这些错误认识常常加重患者能量和蛋白质摄入不足，引起营养不良。

研究报告认为，根据患者病情选择最佳時机采取合适的营养治疗对保证患者放化疗的顺利进行起关键性的作用，并影响患者的康复和预后。放射性口腔黏膜炎的处理主要是对症处理，在保持口腔卫生的同时，可采用漱口水、消炎的喷剂、含麻醉剂的含漱液、促进粘膜愈合的制剂，严重者可使用抗生素治疗。进食困难者，可进行鼻饲或静脉补充营养，应强调的是，无论采用何种营养治疗方式（肠内或肠外营养），均应该先评估患者的营养状况及能量需要，制定适合于患者的营养方案，并根据体重及相关指标变化及时调整，以提高患者对放化疗的耐受能力，减轻不良反应，提高生活质量。

当患者胃肠功能良好，存在解剖或原发疾病的因素不能经口补充者，管饲肠内营养应为首选。短期可经鼻胃管进行，长期则需经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空肠造瘘术。多个病例对照研究报道，鼻饲管喂肠内营养是有效的营养治疗方法，有助于患者保持体重，保证放化疗的顺利完成。但是留置胃管鼻饲法适用于短期营养患者，长期置放可能引起鼻腔、食管及胃黏膜糜烂，并易引发吸入性肺炎。为避免上述并发症，胃造瘘管进行长期肠内营养是许多患者必要的。有前瞻性评估， NPC 患者尽管都通过肠道喂养给予营养支持，但体重均仍有减轻。有观察研究证明 PEG 是 NPC 放疗后导致吞咽障碍的合理治疗方法之一，患者在治疗之后仍需要采用 PEG 进行营养治疗。另外，PEG 可以使用价廉、自行制备的匀浆膳，有利于减轻患者经济负担，维持和改善患者的营养状况及生活质量。但由于 PEG 的有创性和可能对患者生活和形象有影响，导致患者不易接受。肠外营养在肿瘤治疗的开始及过程中，除考虑尽早实行肠内营养干预外，当患者进食困难且不能满足日常需要时可适当给予肠外营养。

综上所述，NPC 患者放疗和化疗期间，应进行强化营养咨询。接受放化疗后，经口进食困难的 NPC 患者，短期可采用鼻饲管喂的方式进行营养治疗，长期则需采取 PEG 方式。伴有胃肠功能障碍的 NPC 患者，应采取肠外营养或肠外 + 肠内联合治疗。

作者简介：俞青青（1983.09-），女，汉族，浙江绍兴人，硕士学历，浙江杭州市肿瘤医院放疗科住院医师，主要从事肿瘤放疗、化疗及热疗。

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