超声刀联合胸腹腔镜切除食管癌的临床体会

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年2月～2014年2月于本院诊断为食管癌的56例患者， 随机分为超声刀组和电刀组， 各28例。超声刀组：男23例、女5例， 平均年龄（60±5）岁；食管癌上、中、下段分别有5例、16例、7例；电刀组：男21例， 女7例， 平均年龄（61±6）岁， 食管癌上、中、下段分别有6例、15例、7例。两组均为鳞癌， 经胃镜检查及病理学检查确诊， 在性别、年龄、部位等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）；均无手术禁忌证及未见远处转移征象；知情同意。

1. 2 超声刀设备 强生公司GENERATOR300， 频率55.5 kHz， 刀头ACE36E， 振动幅度50～100 μm， 5 mm外径刀头， 可使用快、慢档途径对不同组织切割、凝血。

1. 3 手术方法

1. 3. 1 超声刀组 联合胸腹腔镜下食管癌手术是在胸腔镜下右胸做小切口入路， 用超声刀钝性和锐性交替分离胸段食管， 闭合奇静脉弓后以慢速档位切断。游离胸膜顶到食管裂孔段食管， 绷紧纵隔胸膜， 以锐面刀快档位切割， 游离食管清除纵隔淋巴组织。改平卧位后在腹腔镜下分离胃大、小弯处网膜至十二指肠球部。剑突下及左颈做小切口离断食管下段， 经剑突下切口拖出， 离断贲门部， 制作管状胃， 经皮管牵引将管状胃拉至颈部， 以食管床途径重建消化道。颈部手术取左胸锁乳突肌前缘做切口， 并选择性清扫淋巴结， 离断颈部食管， 将管状胃经食管床送达颈部， 胃底部与颈部食管端端吻合。

1. 3. 2 电刀组 用单极高频电刀及电钩游离食管和胃、奇静脉， 两端结扎加缝扎后切断奇静脉弓。电钩分离胸段食管， 结扎食管固有动脉。游离食管及清扫纵隔淋巴结；上腹部及颈部手术：电灼切开网膜及韧带的浆膜层， 血管钳离断血管。术中大的血管游离后予钳夹、切断、结扎止血。其余步骤同超声刀组。两组手术均由同一手术小组进行。

1. 4 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术中淋巴结清扫数量、术后24 h胸腔引流量、术后24 h VAS疼痛评分等指标及术中术后并发症发生例数对比研究。

1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析处理。计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 术中术后两组临床指标对比 两组患者术中术后指标对比发现， 超声刀组无论是在手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量还是术后胸腔引流量、疼痛程度上， 均较电刀组有明显优势， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 术中、术后两组并发症比较 虽然两组患者在术中、后几种并发症方面分别比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 但是从并发症发生的总例数上看来， 超声刀组也明显少于电刀组， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

与传统开胸食管癌根治术相比， 胸腹腔镜下切除食管癌手术虽然所耗时间无差异， 但具有相对创面小， 胃肠道恢复快， 近期疗效好、术中出血少等优点[3]。超声刀是利用超声频率发生器使金属刀头产生机械振荡， 带动组织振动， 使蛋白氢腱断裂、重组， 组织水分被汽化后凝固后并易于切开。超声刀的能量传播不超过0.5 mm， 热损伤极小， 因而具有精确的切割作用， 可安全地操作于重要的脏器和大血管旁。此外， 其高频超声波造成局部升温， 促使凝结封闭血管达到止血目的， 其能够封闭3～5 mm粗细的血管减少术中出血量[4]；电刀则是利用电流通过人体组织时电阻增大引起高达200℃的热能使组织坏死、皱缩、碳化、焦痂以便切割、止血。因其能量传播远， 可误伤周围器官而不宜做精确切割。由于电刀只能封闭较细血管， 对于需要网膜、胃脾韧带、中段食管床等组织， 其凝固效果并不理想， 耗时较长， 且更易导致损伤[5]。

本组研究结果证实：超声刀组在术中及术后各项临床指标上均优于电刀组， 说明着眼于手术对机体的创伤及近期疗效判定上， 超声刀具有明显优势；而并发症发面， 患者在术中、后各项并发症发生率比较差异不明显， 但是从并发症发生的总数上看来， 超声刀组明显更好， 出现这种结果估计是由于本组研究样本例数较小而上述并发症发生率本来就不高， 致使无法切实表现两组各项并发症上的差异， 但是并发生率的比较可以看出超声刀组确实低于电刀组。那是因为超声刀较电刀具有以下优势， 直接优势：①减少手术中反复钳夹、结扎操作， 缩短了手术时间且减少了术后粘连的发生；②超声刀凝固止血效果好， 术后创面渗血少， 从国内同类研究[6]及本组研究术后引流量显著较少的结果也可以看出；③超声刀刀头温度低， 副损伤一般可逆， 且术中产烟少、术野清晰、焦痂少、不会出现如电刀切割后结痂脱落二次出血发生的情况；无电流反应， 故可用于装有心脏起搏器的患者；④超声刀切割精确， 可紧贴组织器官分离， 或行淋巴结清扫， 不仅减少了副损伤发生率， 还能及时封闭淋巴管， 避免淋巴漏， 且由于能将后纵隔骨骼化， 故其清扫淋巴结更彻底。间接优势：食管癌手术范围广、创伤大， 术后常呈高度的应激和炎性反应状态；超声刀通过机械振荡分离组织， 对局部损伤小， 引起炎症及机体应激反应较轻， 对于术后疼痛及恢复影响大；其方便快捷的操作性还可以减少手术时间， 减少相邻组织器官副损伤， 从而减少手术创伤及应激反应。上述两项又对手术预后有较大影响。

综上所述， 超声刀联合胸腹腔镜治疗食管癌手术时间短、术中出血量少、淋巴结清扫彻底、术后引流量少、术后疼痛轻、并发症少， 较单极高频电刀联合电钩行食管切除术优势明显， 值得临床推广应用。

参考文献

[1]张菊平， 傅俊惠.胸腹腔镜联合食管癌切除术患者围术期护理体会.国际医药卫生导报， 2013， 19（20）：3207-3209.

[2]贺洪亮， 展晖.超声刀在胸腔镜辅助小切口食管癌切除术中的应用.中国肿瘤外科杂志， 2011， 3（5）：312-317.

[3]田明发.胸腹腔镜联合治疗与食管癌根治术治疗食管癌的疗效观察. 国际医药卫生导报， 2012， 18（9）：1268-1270.

[4]曹彬， 周勇， 言翊光， 等.超声刀在食管癌手术中的应用.现代医学， 2013， 41（11）：825-827.

[5]刘胜中， 曾富春， 丛伟.超声刀在食管癌根治手术中的应用研究. 西部医学， 2012， 24（9）：1702-1704.

[6]邵中夫， 徐岗， 王远东， 等.超声刀在胸中段食管癌手术中的应用.现代肿瘤医学， 2010， 18（11）：2177-2179.

[收稿日期：2014-11-27]

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