微探头超声内镜在食管癌术前分期中的应用分析

[中图分类号]R735.1　[文献标识码]B　[文章编号]1672-4208{2009}23-0061-02

食管癌早期症状不明显，肿瘤及淋巴结具有跳跃转移的特点，目前疗效仍不理想。尽管在分期标准上尚存争议，但治疗前的准确分期，已被公认可以帮助制订合理的治疗方案，并在一定程度上提高疗效。超声内镜(endocopiculasonography，EUS)能清楚显示食管壁各层结构及壁外器官组织，微探头超声内镜(ultrasonic prebe，USP)更具有操作灵活方便的优点，可弥补常规内镜检查的不足，为食管癌术前分期提供依据。本文主要研究微探头超声内镜(USP)对食管癌浸润及淋巴结转移的判断准确性。

1　资料与方法

1.1　临床资料选择2006年1月～2008年12月之间初治食管癌患者105例，所有病例术前均经病理证实为食管癌，并于本院接受食管癌三野淋巴结清扫根治术。其中男66例，女39例；年龄38～79岁，中位年龄56岁。肿瘤位于上段食管者15例，中段食管者54例，下段食管者36例，其中39例肿瘤造成管腔狭窄，内镜无法通过。手术共清扫淋巴结1608枚，平均15.3枚/人。

1.2　仪器和方法微探头超声内镜采用Olympus UM2R型及UM－3R型微型导管式超声探头，有效长度2050mm，插入部最大外径2.5 mm，探头频率分别为12 MHz及20 MHz。胃镜采用Olympus GIF－H260型胃镜，插入部最大外径9.5 mm。先行常规上消化道检查，明确肿瘤部位后，在胃镜活检孔道上连接附属的T形管，吸引食管腔内的空气并注入脱气水。当病变完全浸在水中后，再插入超声探头，通过内镜确认超声探头的位置，保持超声探头和病变距离为1～2cm，进行超声观察。以手术后病理结果为金标准，判断微探头超声内镜(USP)对食管癌T、N分期的准确率。

1.3　T分期的判定食管在USP扫描下由内至外显示为高一低一高一低一高的五层回声，分别对应黏液一黏膜界面、黏膜层、黏膜下层、固有肌层、外膜层。肿瘤侵犯的声像图特征为食管壁各层次结构的增厚、中断或破坏，不均匀的软组织回声影，或探及肿瘤与周围组织界线的消失或融合。T分期的判定标准为：T1期为第1、2、3层受侵犯；T2期为第3层中断，第4层不规则增厚，第5层光滑；13期为第5层向外突出、断裂、不规则；T4期为侵犯邻近结构。

2　结果

2.1　T分期本组病例USP扫描的T分期总准确率为85.7％，各期的准确率分别为T1期100.0％，T2期75.0％，T3期93.3％，T4期60.0％。其中将6例T2期诊断为13期，3例T3期诊断为T2期，6例T4期诊断为13期。

2.2　N分期转移的淋巴结声像图特征为USP扫描下淋巴结直径≥1 cm为阳性。本组病例阳性患者39例，阴性患者66例，USP扫描N分期的准确率为80.0％。另取肿瘤所在段淋巴结为肿瘤旁淋巴结，本组病例阳性7例，阴性28例，USP扫描N分期的准确率为80.0％，其中上、中、下段食管的准确率分别为80.0％、83.3％、75.0％。

3　讨论

文献报道食管癌导致食管腔狭窄的发生率达12％～62.5％，本组105例病例中39例有食管狭窄，发生率为37.1％。常规内镜如Olympus GIF－H260型胃镜，插入部最大外径9.5 mm，无法通过狭窄的部位，无法观察病灶全长，而超声内镜的外径通常大于常规内镜，同样无法对狭窄病灶及以下部位进行超声扫描检查。即使在扩张后能够进行检查，也会由于病灶的损伤和出血，对超声图像产生一定程度的影响。USP插入部的最大外径为2.5 mm，可通过狭窄的部位，因此可在常规内镜检查发现肿瘤后即行USP检查，对病灶及食管全长进行超声扫描，为术前分期提供完整的资料。

根据文献报道，超声内镜的T分期准确率普遍在80％以上，本组病例USP分期总准确率为85.7％，与文献报道相当。其中对于T1期的分期准确率达到100％，将3例T3期诊断为T2期，6例T4期诊断为T3期，可能与所采用的微探头超声内镜所具有的特点有关。微探头超声的超声频率达到12 MHz及20 MHz，能够清晰地显示食管层次及微小病变，因此对于早期肿瘤的诊断具有独到的优势。检查过程中使用注水浸泡法，避免了水囊压迫病灶及食管壁导致的浅表病变及壁结构显示不清，同样有利于提高早期病变的诊断准确率。但是，USP也存在不足之处。由于USP频率高，穿透力弱，对于大病灶的外侧边缘常显示不清，特别是对判断食管病变是否侵犯管壁外结构有困难。本组病例中3例13期、6例T4期病变存在分期不足，主要是由于病灶较大，超声衰减增加，导致USP扫描未能探及全貌所致。另一方面，由于USP不带水囊，采用注水浸泡法，如遇到食管不能贮水或高位食管病变时，由于探头不能浸泡在水中，则有时较难清晰地显示病变。

淋巴结转移是影响食管癌预后的因素之一。有文献报道，当淋巴结转移多于3枚时，血行转移率提高，转移淋巴结的USP声像图特征为类圆形，呈低回声或与原发灶相同回声，内部质地不均，边缘清晰锐利，且多位与肿瘤或与食管接近的区域内。正常淋巴结常为扁平，0.5 cm以下境界不清楚，有时在中央显示线状或圆形高回声。而因炎症肿大淋巴结也显示类圆形的低回声，有时与转移阳性淋巴结鉴别有困难。本组105例病例中，N分期阳性者39例，而肿瘤旁淋巴结阳性者为21例，表明有18例患者在肿瘤旁淋巴结并无转移的情况下，就已经发生了其余部位的淋巴结转移。这体现了食管癌淋巴结跳跃式转移的特点，也要求在超声内镜的检查过程中，必须扫查食管全长，避免遗漏其余部位的转移淋巴结。下段食管的肿瘤旁淋巴结N分期准确率为75.0％，低于上、中段食管的80.0％和83.3％，可能是由于患者恶心等反应导致下段食管中较多反流，其中的气泡和杂质干扰超声成像，以致影响观察。

近年来，随着医疗仪器的不断开发，内镜超声的范畴已从各种普通超声内镜、微型超声探头发展到了多普勒内镜超声(CDEUS)、彩色多普勒内镜超声(ECDUS)、三维内镜超声等。其中多普勒内镜超声可显示肿瘤内的血流，三维内镜超声能显示进人瘤体内的滋养血管、周围被压迫移位的血管，准确了解肿瘤的整体形态，对于判断肿瘤的来源和浸润深度能够提供重要的信息。USP虽然不具备上述优势，但是对食管癌的T分期和N分期的准确率分别达85.7％和80.0％，且能通过狭窄的病灶扫查食管全长，因此对食管癌的术前分期依然有非常重要的应用价值。

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