２型糖尿病患者腹部手术后肠瘘的早期护理

摘 要 总结21例有2型糖尿病的肠瘘患者的护理体会,认为早期护理是促进肠瘘愈合、降低病死率的关键。

关键词 2型糖尿病 腹部手术 肠瘘护理

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.20.297

资料与方法

2004年1月～2008年5月收治腹部手术后发生肠瘘的2型糖尿病患者21例,其中男13例,女8例;年龄45～81岁,平均53岁。肠瘘发生部位:十二指肠(包括残端瘘4例,空肠瘘5例,结肠瘘6例(包括盲肠),直肠瘘8例。原发疾病种类:恶性肿瘤11例,胆道疾病1例,消化性溃疡1例,阑尾炎1例,粘连性肠梗阻松解1例,腹部外伤6例。21例均符合1999年WHO的糖尿病诊断标准。

临床表现:术后2～14天(平均7天),患者腹部瘘口、腹腔或盆腔引流管有肠内容物流出,瘘液每日50～2000ml不等,伴体温升高,10例伴不同程度的腹痛、腹胀。7例急诊入院测血糖>17mmol/L,其中1例血糖31mmol/L,伴酮症酸中毒,电解质紊乱。

治疗方法:早期均采取保守治疗。予控制血糖;纠正水电解质酸碱失衡;瘘口局部处理,保持引流通畅;控制感染;营养支持;H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂减少消化道腺体分泌,奥曲肽抑制胃肠分泌。

结 果

18例保守治疗自愈,自愈率为85.7%,自愈时间8～60天,平均28天。2例保守治疗后第30天、第35天行近端结肠造口术,分别于术后20、23天带结肠造口出院。1例中毒性休克伴多脏器功能衰竭死亡。

讨 论

心理护理:本组6例患者顾虑经济负担。因此,护理人员应主动与患者或家属交流,了解患者内心的想法,针对每个患者的特点及文化层次,讲解疾病的治疗、护理、预后,消除其紧张与消极情绪。避免患者由于交感神经兴奋,血中儿茶酚胺等抗胰岛素激素增多,使血糖进一步升高。

加强监测:患者由于营养障碍、代谢紊乱,加上肠瘘失去大量消化液,极易引起水电解质和酸碱失衡,发生全身性感染及脏器功能衰竭而导致死亡。因此,应重视心、肺、肝和肾等重要器官功能的监护,动态监测血糖、尿糖、酮体、血电解质、血气、肝肾功能。注意患者的生命体征,观察皮肤温度及弹性,注意肠蠕动、腹胀程度。

引流管的护理:肠瘘患者治疗的关键是及时、有效的引流。保持负压吸引管和滴液管通畅,充分稀释引流溢出的肠液,减少肠液对瘘口周围组织侵蚀,利于炎症、水肿消退,肉芽组织生长,从而促进瘘口愈合。随时清除内管堵塞,若引流不畅,要及时疏通,必要时立即调整引流管的位置或换管,保证引流不间断。引流管应予妥善固定,防止脱落、折叠,注意引流液的量、性质、颜色,准确记录每例患者的冲洗及引流量。

提供合理的营养支持:患者由于消化液中丢失大量蛋白质,又合并感染,使机体处于高分解状态,建立合理的营养支持极为重要。

积极防治并发症:①低血糖:抗生素加入无糖液静脉滴注时,应减慢胰岛素的滴入速度,以免发生低血糖。观察有无低血糖的临床表现,一类表现为肾上腺样作用,如出汗、心慌、手颤、饥饿感和烦躁等,另一类为中枢神经功能障碍,如头痛、视物模糊,甚至可引起意识丧失及脑功能的不可逆损害,一旦患者出现症状随时检测血糖。有2例在调整剂量时出现心慌、虚汗,血糖测定为2.6mmol/L,立即暂时停用胰岛素,予5%葡萄糖50ml静滴,10分钟后症状缓解,30分后血糖回升4.5mmol/L。②高血糖引起并发症:血糖升高引起高渗性利尿,加上肠瘘可进一步加重脱水、电解质紊乱、酸中毒,甚至可引起肾前性氮质血症,如血糖急剧升高,处理不及时,可发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病乳酸酸中毒等严重并发症。③高血压及心律失常的护理:由于糖尿病常伴心血管疾病,加上肠瘘疼痛、电解质紊乱等很容易诱发或加重高血压及心律失常。患者中伴有原发性高血压3例、室性早搏1例、窦性心动过速2例。6例患者早期均予氧气吸入,密切注意血压、心律、心电图的变化,保证患者休息和睡眠。遵医嘱正确输液,并应用降血压药或抗心律失常药,使用时连续缓慢用药,以减少波动,维持患者血压、心律和心率的相对稳定。④中毒性休克:肠瘘液中含有大量的细菌,可引起腹腔内感染,加上糖尿病患者细胞免疫功能减退,吞噬机能下降,机体抵抗力降低,可引起全身性感染,而感染又能加重糖尿病病情以致形成恶性循环。因此,肠瘘发生后除彻底冲洗引流,控制血糖外,应根据药敏试验选用有效抗生素,密切注意患者神志、体温、血压、心率、尿量的变化,早期发现异常情况应及时报告医师,为抢救赢得时间。本组1例患者分别在肠瘘发生后第12天开始出现体温升高39℃,外周白细胞计数>12×10^{9/L,血糖>19mmol/L,腹腔引流管瘘液明显增多,最多每日达到1500ml,最后因中毒性休克导致多器官功能衰竭死亡。}

加强基础护理:局部肠液溢出较多时,及时更换敷料。由于患者长期卧床,为保证引流通畅,在病情允许的情况下,协助患者取舒适的半卧位,同时定时翻身,按摩受压部位,选用气垫床或气圈,并保持造口清洁,预防压疮及口腔感染。

肠瘘是肠管与空腔脏器、体腔或体腔外的异常通道,是腹部手术后的严重并发症。如果糖尿病患者血糖控制不良,在高血糖状态下,白细胞功能受到干扰,炎症反应降低,各种生长因子产生不足,进而影响伤口愈合,导致肠瘘发生且使瘘口愈合困难。2型糖尿病患者腹部手术后一旦发生肠瘘,极易导致代谢紊乱、营养不良、感染、败血症及多脏器功能衰竭[1]。早期应重视心理护理,加强监测,建立并维持通畅、有效的引流,正确控制血糖,提供合理的营养支持,控制感染,纠正水、电解质和酸碱平衡失调,积极防治并发症,并完善基础护理。充分的引流及正确的血糖控制时促进肠瘘愈合、降低病死率的关键[2]。

参考文献

1 张惠兰,陈荣秀,主编.肿瘤护理学.天津∶科学技术出版社,2000:132-142.

2 柏凡霞.胆瘘、胰瘘、肠瘘的综合护理.医学理论与实践,2004,17(3)∶346-347.

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