阑尾残端造瘘对结肠急诊手术的临床应用

摘 要 目的：探讨阑尾残端造瘘对结肠急诊手术患者的疗效。方法：对收治的9例结肠急诊手术附加阑尾切除残端造瘘行Ⅰ期手术。先找到具体病变位置，决定恶性肿瘤能切除、结肠损伤可修补或切除，切除阑尾，残端插入引流管到盲肠6～8cm，阑尾根部双荷包缝合，经此管注入大量生理盐水，冲洗各段大肠，直到肠道清洁，再用庆大霉素水冲洗，再行结肠手术。其中，单纯结肠修补3例，病变段肠管局部切除1例，横结肠切除1例，左半结肠切除4例，另取切口引出造瘘管，固定盲肠于侧腹壁，扩肛5～6指，术后造瘘管接负压，术后2周拔管。结果：本组病例中，2例切口感染，无发生吻合口漏、修补口肠漏等，住院时间16～20天。结论：提高结肠急诊手术的成功率，避免吻合口漏及肠漏等并发症。

关键词 阑尾残端盲肠造瘘术 结肠急诊手术 Ⅰ期手术

结肠急诊手术是普外科常见的手术［1］，但是Ⅰ期手术吻合及修补是有风险的。对近年来结肠急诊手术患者附加阑尾切除残端造瘘实施Ⅰ期手术，效果满意，具体报告如下。

资料与方法

2011年1～12月收治结肠急诊患者9例，男7例，女2例，年龄18～70岁，平均35岁，结肠损伤钝器伤2例、锐器伤3例，结肠癌并梗阻4例。

手术方法：先找到具体病变位置，决定恶性肿瘤能切除、结肠损伤可修补或切除，切除阑尾，残端插入引流管到盲肠6～8cm，阑尾根部双荷包缝合，经此管注入大量生理盐水，冲洗各段大肠，直到肠道清洁，再用庆大霉素水冲洗，再行结肠手术。其中，单纯结肠修补3例，病变段肠管局部切除1例，横结肠切除1例，左半结肠切除4例；另取切口引出造瘘管，固定盲肠于侧腹壁，扩肛5～6指，术后造瘘管接负压，术后2周拔管。手术过程中必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄，血运差，易积气，组织愈合能力差，容易发生肠漏或吻合口瘘等严重并发症［2］，对于年龄大、全身情况差、腹腔污染严重、结肠多处损伤、并发多脏器损伤、失血较多、受伤时间较长、休克严重者，以Ⅱ期手术较为安全。术中应先用肠钳闭合破口，减少粪便外溢和腹腔污染，充分暴露，如遇有结肠及其肠系膜有不同程度的损伤或血肿形成时，应将血肿剪开探查，并应该逐段挤净肠腔积血，观察数分钟，如果肠腔积血再度出现［3］，应认真触摸肠壁是否有浆膜下裂伤，以免遗漏破口；对肠管的血运生机情况要作出判断，并注意黏膜的色泽，黏膜青紫、暗褐、灰白常提示不同程度的血运障碍，如有可疑及时做肠外置或切除。

结 果

本组病例中，2例切口感染，无发生吻合口漏、修补口肠漏等，住院时间16～20天。

讨 论

阑尾残端盲肠造瘘术是结肠急诊手术Ⅰ期手术。为防止结肠术后漏的严重后果，传统方法采用单腔或双腔造瘘，Ⅱ期手术闭瘘，使患者增加痛苦及住院时间和手术费用。伴随着外科手术技术的提高和抗菌素的发展，采用Ⅰ期手术的成功报道较前明显增多，多数外科医生已认同Ⅰ期手术，但基层医院尚不完善，所承担的风险亦较重，在Ⅰ期手术的同时附加阑尾切除盲肠造瘘，术中灌洗的方法，不仅可以在术前无法肠道准备的情况下完成Ⅰ期手术，术后造瘘口保持负压，降低结肠压力，并可使小肠流向结肠的内容物引出，保障吻合口Ⅰ期愈合，避免各种瘘的发生。

我们的体会：①局部清创要彻底，切除失活肠管组织，对破裂口较大(1/2周径以上)或创缘不齐水肿明显者不宜直接修补，可行切除吻合术。尽可能保留吻合口附近脂肪垂，避免过多游离系膜，以免影响血供。②除医源性损伤外，结肠破裂术。术后处理禁食和胃肠减压，加强抗感染治疗，注意维持水电解质和酸碱平衡。创伤及手术使患者机体处于应激高分解代谢状态，组织愈合能力较差，全身营养支持非常重要。术后3～5天可口服或胃管内注入石蜡油，以促进肠功能早日恢复。由于外科诊疗技术不断进步，很多结肠破裂病例已能得到较早诊断，加上术中结肠灌洗彻底和抗生素的有效应用，左半结肠破裂Ⅰ期手术方式已被越来越多的普外科医生所接受［4］。但对于那些腹腔污染重、中毒症状明显、肠管广泛挫裂伤血供差及合并重要脏器损伤的患者，医生应根据临床经验及具体病情权衡利弊，依据“保命第一”的原则选择术式［5］。

本文先找到具体病变位置，决定恶性肿瘤能切除、结肠损伤可修补或切除，切除阑尾，残端插入引流管到盲肠6～8cm，阑尾根部双荷包缝合，经此管注入大量生理盐水，冲洗各段大肠，直到肠道清洁，再用庆大霉素水冲洗，再行结肠手术。其中，单纯结肠修补3例，病变段肠管局部切除1例，横结肠切除1例，左半结肠切除4例，另取切口引出造瘘管，固定盲肠于侧腹壁，扩肛5～6指，术后造瘘管接负压，术后2周拔管。本组病例中，2例切口感染，无发生吻合口漏、修补口肠漏等，住院时间16～20天。提高结肠急诊手术的成功率，避免吻合口漏及肠漏等并发症。

此方法对基层医院外科医生解决急诊结肠手术是可取的方法，但对于全身情况差、结肠破裂时间长、腹腔污染重、肠管明显水肿的病例，此种手术的安全性无法确定，为安全起见，可分期手术为宜，否则造成严重后果，引起医疗纠纷。

参考文献

1 Lee YM,Law WL,Chu KW,et al.Emergeny surgery for obstructing colorectal cancers:a comparison between right sided and left sided lesions［J］.Am Coll Surg,2001,192(6):719-725.

2 Hsu TC.Comparison of one setage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon［J］.Am J Surg,2005,189,384-387.

3 胡世雄,吴应爱.吻合口上下双管引流法对左结肠癌梗阻Ⅰ期切除术后肠黏膜屏障功能的影响.南方医科大学学报,2006,26(10):1527-1528.

4 Mcgregor R,O"Owyer P.The surgical management of obstruciton and perforation of the left colon［J］.Surg Gynecol Obstet,1993,177:203.

5 Hsu TC.Comparison of one setage resection and anastomosis of acute complete obstruction of left and right colon［J］.Am J Surg,2005,189:384-387.

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