经皮肾镜取石术并发结肠损伤的处理与预防

【摘要】 目的：探讨经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤的处理与预防。方法：收集云南省内4家医院2009-2015年收治的5例PCNL并发结肠损伤的病例资料做回顾性分析，分析处理方式与预防，治疗后随访6个月。结果：3例患者在术后5～7 d将肾造瘘管退入肠管腔内，继续留置7～10 d后完全拔出造瘘管；1例患者在肠腔内留置引流管，术后对症治疗，1个月后拔除肠腔内引流管；1例患者开腹探查后，清洗消除脓腔并引流，行结肠腹壁造瘘，3个月后行回纳术。5例均恢复正常，顺利出院，出院后随访6个月，均未发生肠梗阻、腹膜炎、腹膜后脓肿等并发症。结论：经皮肾镜取石术（PCNL）导致并发结肠损伤要早发现、要处理，治疗方式要根据患者的病情发展选择，可采用保守治疗和开放治疗两种方式，通过积极的处理和预防，大部分患者能够痊愈。

【关键词】 皮肾取石术； 并发症； 结肠损伤； 处理与预防

中图分类号 R692.4 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）7-0024-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.7.012

肾结石是泌尿系统疾病中常见的一种多发性疾病，目前经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗上尿路结石的重要方式，具有取石率高，损伤小，术后恢复快等优点[1]。但在取石过程中，如果处置不当，就会造成结肠损伤等并发症，虽然发生概率非常低，但患者如果没有得到及时的处理，就会造成严重的后果，甚至导致死亡[2]。目前，国内对经皮肾镜取石术并发结肠损伤的报道很少，本研究收集云南省内4家医院6年收治的5例经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤患者的临床资料进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集云南省内4家医院2009-2015年收治的5例经皮肾镜取石术（PCNL）并发结肠损伤患者的临床资料进行回顾性分析，男3例，女2例，年龄32～26岁，平均45.2岁。5例患者中，多发肾结石3例，鹿角状结石2例，在治疗方式上4例患者采用小通道（F16-18）治疗，1例患者采用标准通道治疗，其中左半结肠损伤2例，右半结肠损伤3例，均为腹膜后损伤。

1.2 处理方法

5例患者在发现结肠损伤后均禁食、给予肠外营养、胃肠减压、使用抗生素进行抗感染治疗。3例患者是在术后2～3 d出现结肠损伤症状，肾周及结肠旁有积液，在肾造瘘管旁置入引流管进行引流，1例患者在手术中发现穿刺扩张进入结肠，在肠腔内留置引流管，1例患者在手术后8 d发现结肠损伤，但腹膜后已经出现广泛的积液、积脓，并有分隔，经开腹探查后，进行脓肿引流、结肠腹壁造瘘术。

2 结果

3例患者在术后5～7 d将肾造瘘管退入肠管腔内，继续留置7～10 d后完全拔出造瘘管；1例患者在肠腔内留置引流管，术后对症治疗，1个月后拔除肠腔内引流管；1例患者开腹探查后，清洗消除脓腔并引流，行结肠腹壁造瘘，3个月后行回纳术。5例均恢复正常，顺利出院，出院后随访6个月，均未发生肠梗阻、腹膜炎、腹膜后脓肿等并发症。

3 讨论

经皮肾镜取石术是一项技术性强的手术，是使用皮肾镜经皮入肾通道进行碎石取石工作，在整个操作中，最为关键的一步是建立经皮肾的通道。目前，在手术中，由于采用X光定位，或者B超定位时未明确辨别肠管等原因，不能对肾脏周围的肠管进行定位，因此，在取石过程中就会对肾脏后位的肠道造成损伤[3]。患者在手术中的姿势为俯卧位，受到重力的压迫，肾脏周围组织的疏松程度不同，这就使结肠受到了较大的幅度变动。如果患者的结肠向两侧延伸包绕肾脏外侧缘，那么经皮肾进行穿刺时，很容易对在腹膜后位的结肠造成损伤，也就是形成对穿伤[4]。

在经皮肾镜取石术并发结肠损伤后，容易导致其他并发症的发生，严重时会造成患者的死亡，因此，治疗的重点是早期发现、及早处理，对腹膜外的损伤，在处理时，可以采用将造瘘管依次从肾集合系统推入肠腔，最终拔出造瘘管，在处理过程中，要对肾周围及结肠旁的积液进行引流，防止形成脓腔，并且患者在接受治疗过程中，要禁食，或者禁止食用含有残渣的食物，要进行肠外营养支持以及抗感染的治疗，通常患者情况较轻，可以通过保守治疗达到治愈的效果，而一些患者的结肠损伤情况发现时间较晚，发现时腹膜后已经形成了广泛的脓腔，或者因为腹膜损伤导致腹膜炎，在这一时期，就要通过开腹手术进行探查，进行脓腔引流，给结肠腹壁造瘘，当二期时回纳肠管[5]。

在对肾脏和结肠关系的检查上，CT平行扫描或三维CT重建能够清晰的显示出肾脏和结肠的关系，并且能够了解肾脏结石的大小、位置、形状、分支方向，以及结石与肾盂、肾盏的位置，积水的位置及程度，从而为穿刺的确定起到重要的作用[6]。同时，使用CT检查能够发现肾脏是否出现其他合并症，如肿瘤、囊肿、肾皮质脓肿等，因此，为保证经皮肾镜取石术（PCNL）之前要为患者进行CT检查。此外，CT检查能够发现马蹄肾、异位肾、脊柱畸形、萎缩肾等情况，使用CT能够起到提示肾脏后结肠存在的病例，从而在手术中能够配合定位，使穿刺点的位置尽量靠近背侧。在为患者穿刺时，在一次穿刺失败后，从较大的角度转为较小角度穿刺时，穿刺针要退到肌层再进行穿刺，这样能够避免较大角度穿刺对肠管造成损伤[7]。如果已经穿入肠管，穿刺针还没有退出肠管，那么就会加重肠管的损伤，所以，患者在进行穿刺前，要使肠道做好准备，减少肠道内的内容物，这样能够对造成的损伤及损伤后的处理有很大的帮助作用。

当在经皮肾镜取石手术中发现对结肠造成损伤时，可以再建立另外一条通道，完成取石，在手术中对结肠造成损伤后，要进行相应的处理工作，然后调整穿刺点，调整穿刺角度，保证再次穿刺取得成功，取出结石[8]。这样能够保证患者的术后恢复情况，缩短住院时间，减少经济负担。经皮肾镜取石术并发结肠损伤的早期发现，及时处理和预防对患者的康复起到关键的作用。结肠损伤部位多是在腹膜后位置，炎性病灶具有局限性，而且肠容物不会有剧烈的化学刺激，但手术过程中和手术结束后的尿外渗对腹膜起到了刺激性，从而导致患者在术后出现腹痛、腹胀等情况的出现，并且结肠损伤在早期的时候容易被漏诊，腹部穿刺检查结果为阴性，不能排除结肠损伤。而CT检查能够发现肾脏周围是否出现尿外渗、肾造瘘的位置，经过造影，能够明确造瘘位置。

在结肠损伤的预防上，要做到以下几点，一是在手术前为患者进行CT检查，如果发现异常，在穿刺时要尽量靠近背部；二是指导患者在手术前做好肠道准备，通过灌肠排空大便；三是对有开放性手术史及体质消瘦、肾脏体积小、肾周围间隙较大的患者在手术时要注意肠管的位置，防止移动到穿刺的区域；四是在条件允许的情况下，穿刺采用X定位，联合B超对穿刺路径上是否有肠管进行探查。五是扩张要保证宁浅勿深，在遇到阻力时不要强行突破，要通过进境观察确认；六是对确认肾脏异常的患者穿刺要选好角度。

对于在手术过程中结肠损伤的诊断上，医生要把握好诊断要点，扩张器、工作鞘在肾周围遇到阻力时，会出现明显的扩张困难感，并且有明显的回弹感；当感觉到工作鞘遇到阻力时，要使用先进镜进行观察，方向为内镜沿着导丝的方向向前观察，如果发现存在粪渣样物体，可将内镜深入肠腔内进行确诊；在手术过程中为了排除肠管损伤的情况，可以将工作鞘退出，并观察通道的情况，防止出现漏诊的情况。在手术结束后，对是否出现结肠损伤是根据患者的临床表现和检查判断的，患者在手术后1～2 d出现腹胀、腹痛，排除尿液外渗、腹腔积液的情况，可以判断是结肠损伤；患者的肾造瘘管内引出的液体是粪水样，对造瘘管造影发现造瘘管的位置发生改变，出现在肠腔内，可以判断是结肠损伤；经X线平片显示，患者的膈下有游离的气体，造瘘管发生明显的移位，可以判断为结肠损伤；使用CT对患者检查发现肾造瘘管脱出肾外或肠腔内，可以判断为结肠损伤。因此，在术后诊断上，医生要将患者临床表现症状与检查相结合，从而能够得到准确的结果，防止发生误诊、漏诊的情况。

通过对其他研究的总结及本研究收集病例的临床资料分析，对在手术结束后发现结肠损伤的患者，首先，要保证引流的成功，防止发生肠漏的情况；其次，在拔出肾造瘘管的时候，避免形成肾结肠窦道；第三是保证肾脏引流正常，输尿管内置架及留置导尿管能够及时的引流，防止尿液反流发生外渗到腹膜后；第四是保证肾周引流管的放置能够及时引流出外渗的尿液和肠内容物。此外，通过禁食抑制细菌在肠腔内的繁殖，缓解肠腔内气液淤积，从而使肠管的血运得到改善，促使伤口的愈合。

综上所述，经皮肾镜取石术并发结肠损伤要早发现，早处理，在手术前为患者进行CT检查，为准确穿刺提供依据，对发生损伤的患者经处理后，如果病情稳定，可以通过保守治疗取得治愈的效果。

参考文献

[1]李炯明，刘建和，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的疗效及安全性评价（附4533例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2011，26（3）：174-176.

[2]周林昌，郭波，倪安，等.探讨经皮肾镜取石术并发症原因及防治[J].医疗装备，2015，28（7）：69-70.

[3]杨贞.经皮肾镜取石术后常见并发症的原因分析与护理进展[J].护理管理杂志，2011，11（3）：188-189.

[4]华庆生，龙兆麟，吴世皓.斜卧截石位联合体位行经皮肾镜取石术的可行性与疗效[J].广东医学，2012，33（5）：629-630.

[5]王黎，姚启盛，王晓康.微创经皮肾镜取石术治疗异常肾肾结石[J].中国现代手术学杂志，2011，15（4）：282-284.

[6]肖谦，郑鸣，苏继峰，等.经皮肾镜碎石取石术并发肠道损伤的客观原因分析[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（1）：55-56.

[7]蔡佳荣，孙其鹏，缪斌，等.微创经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床研究[J].中国现代医生，2014，52（27）：27-29.

[8]陈智林.微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析[J].按摩与康复医学，2014，5（3）：90-91.

（收稿日期：2015-11-18）

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