急腹症床旁诊断两大法宝：问诊和腹部检查
时间：2022-04-03 10:08:43 浏览次数：次
Zachary Cope教授是急腹症诊断大师，经典著作《Cope"s eady diagnosis of the acute abdomen》的作者，Zachary Cope教授在检查急腹症患者时，喜欢搬一把椅子坐在患者床尾，让患者暴露腹部，一边问病史，一边仔细观察患者的表情、体位和腹部外观。这种床旁诊断方法，用他自己的话说，“能提供大量有价值的信息”。
事实上，多数急腹症患者可以通过病史和体检得到正确诊断，而不需要依赖复杂昂贵的仪器设备。即使在条件极端匮乏的情况下，物理诊断也有助于确定诊断的大致方向和病情的基本性质，为后续治疗赢得宝贵时间。有鉴于此，本文将从病史和体检的角度，讨论急腹症的物理诊断。
注意患者的年龄和性别，有助于缩小鉴别诊断范围
肠套叠多见于婴幼儿；急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于<20岁的青少年；大肠癌造成的肠梗阻在50岁以后相对高发；胆囊结石好发于中老年人；睾丸扭转好发于<16岁的男孩。
对于主诉急性腹痛的育龄期女性，一定要详细了解月经史，警惕产科急症。以异位妊娠为例，除腹痛外，该病造成的阴道出血会被患者误认为是正常月经出血，需仔细询问，一般能问出与正常月经的不同点。
老年人的疼痛敏感性较低，孕产妇的腹腔脏器相对位置变化较大，儿童各脏器发育尚不完全、免疫力较弱，这三类人群的急腹症常有不典型表现，需加倍注意。
快速了解患者整体情况
当诊视患者时，有经验的医生会迅速观察一下患者的面部表情、体位和一般状况。急腹症患者多有不同程度的痛苦表情。因腹痛而在床上辗转反侧，难以采取舒适体位的患者，通常不是腹膜炎，而是空腔脏器痉挛，例如肠梗阻、泌尿系结石和胆道蛔虫症等。与此相反，腹膜炎的患者多静卧平躺，有时还蜷起双腿以减轻对腹膜的刺激。胰腺以及其他腹膜后病变引起腹痛时，患者喜屈曲位，以减轻疼痛。
急腹症患者大多病程较短，难有严重消耗表现，若有明显消瘦甚至恶液质时，应考虑有基础疾病的存在（例如恶性肿瘤）。若患者有休克表现，面色苍白，四肢湿冷，则多见于急腹症病程的相对晚期，尤其是肠穿孔、肠坏死（绞窄性肠梗阻）、腹腔内出血（夹层动脉瘤、脾破裂、异位妊娠）等。
详细询问腹痛的起病情况
夜间从睡眠中痛醒是器质性疾病的特点，不可轻易诊断功能性疾病。某些疾病起病急骤，腹痛剧烈，以至于患者能清楚地回忆腹痛发生的具体时间，能说出当时自己正在做什么，主动脉夹层和缺血性肠病即有这一特点。还应了解病程长短，以利于判断病情进展程度。
经验表明，一位既往健康的成年人急性腹痛>6小时仍不缓解，则外科急腹症的可能性大大增加。
有针对性地询问既往有无类似腹痛发作
既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板状腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连和梗阻。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。
详细询问腹痛的部位和性质
“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的一大特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症。原因在于最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发内脏神经痛，此时腹痛可位于中上腹，若嵌顿解除，腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有“胃病”。但若结石持续嵌顿，则引发急性胆囊炎，此时胆囊炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现Murphy征等局部体征。因此，与急性阑尾炎的疼痛演变机制相仿，急性胆囊炎的疼痛也可称之为“转移性右上腹痛”。
急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。
典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部，但升结肠和横结肠病变偶尔也可以造成上腹痛。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。
仔细轻柔地检查腹部是重中之重
腹部体检是急腹症的“重头戏”，须审慎对待。急腹症患者多已有明显腹痛，体检可能带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。
视诊 视诊应首先观察腹部呼吸动作。与Zachary Cope教授一样，医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般的规律是，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止，例如急性阑尾炎的右下腹，急性胆囊炎的右上腹和弥漫性腹膜炎的全腹。胃肠型和蠕动波的诊断价值已为临床熟知。
触诊 触诊前应嘱患者用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。经验表明，若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变，而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，一定要排除腹肌收缩并非患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者，腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。
注意 以往临床常用“反跳痛”来描述腹膜刺激征，具体做法是先深压病变部位，而后突然抬手，通过牵拉腹膜来诱发疼痛。目前认为，这一查体手法常令患者疼痛加重，且诊断价值有限，完全可用更轻柔的触诊和叩诊来代替，因此国外已不再推荐用于急腹症患者。
叩诊 叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛，而痛苦程度却明显减少。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有一定的提示意义。在耻骨联合上叩诊，可发现意识障碍患者发生的急性尿潴留。疑有胃肠穿孔的患者，若能证实肝浊音界缩小或消失，则有诊断意义，但必须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。
注意 传统教科书常描述机械性肠梗阻患者肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的病例非常少见，例外情况却比比皆是。因此，肠鸣音对于诊断仅有参考意义，不可将其绝对化。临床中应更强调动态监测肠鸣音，从有’到无或从无到有对于判断肠道活力、评估病情有重要参考价值。腹部听诊若发现血管杂音。对于提示血管病变有一定价值。
勿忘生殖器和直肠检查
直肠指诊对诊断急腹症有着无法替代的价值。对于结直肠梗阻的患者，指诊有时可以直接发现直肠癌或粪块嵌顿，迅速明确病因。退出指套时若发现鲜血，结合剧烈腹痛的病史，应警惕发生肠坏死。对于盆腔脓肿的患者，直肠指诊还可探及脓肿位置，估计脓肿范围和大小。
同理，阴囊和腹股沟在体检时也不可遗漏。这对疝气患者格外重要。很多嵌顿疝患者因为医生查体不够全面而未得到及时诊断，尤其是体型较胖的疝气患者，若疝囊较小，医生又没有仔细检查腹股沟和阴囊，极易漏诊。男性儿童下腹痛可能是睾丸扭转，仔细检查阴囊实属重要。
对于疑有妇产科急症的患者，应及时行专科体检。妇科双合诊可判断子宫肌双附件大小，有无盆腔炎性或占位性病变，有助于及时诊断盆腔炎、卵巢囊肿扭转、子宫内膜异位、异位妊娠等常见疾病。通过阴道后穹隆穿刺抽得不凝血，强烈提示腹腔内出血，往往是急诊剖腹探查的指征。
胸腔和脊柱病变也可引起腹痛
肺炎、胸膜炎，甚至心脏病变等胸腔病变也可表现为上腹痛，对此怀疑时行胸部体检多能有所发现。脊柱恶性肿瘤若侵犯腹膜后神经丛，可出现顽固而剧烈的腹痛，此时病变椎体可有压痛和叩击痛，造成椎体严重破坏时还可有脊柱纵向叩击痛。
结核病引起脊柱破坏和脓肿时，除腰痛外也可有腹部不适，甚至引发麻痹性肠梗阻。部分腰大肌脓肿形成的患者，可在腰三角或髂窝触及脓肿。
专家结语
急腹症的诊断学内容极为宽广，以上仅是简要介绍。但我们从中也可以看出，如果病史是急腹症诊断的基石，那么体格检查则是诊断的支柱，要保证诊断“大厦”的稳固，二者缺一不可。只有深入理解了急腹症的症状和体征特点，并运用病理生理知识将其串联理解，我们才能掌握正确诊治急腹症的“金钥匙”，更好地造福于患者。