新辅助治疗在进展期低位直肠癌中临床效果观察

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2012年7月～2013年12月本院共收治进展期低位直肠癌患者32例， 全部患者经肠镜及病理检查确诊为直肠癌患者， 经CT、MRI或TRUS检查证实为进展期直肠癌， 通过X线、CT、B超及骨扫描等排除肝脏、肺、骨等远处转移。其中男19例， 女13例， 年龄33～72岁， 中位年龄54.4岁， 观察组中患者MRI显示肿瘤距肛缘4.40～6.50 cm， 平均（5.10±1.4）cm；肿块最长径3.2～6.8 cm， 平均最长径（4.6±1.2）cm， 分期标准根据美国癌症协会（AJCC）标准进行， 其中T2N1～2M0患者7例， T3N0M0患者8例， T3N1～2M0患者5例， T4N0M0患者9例， T4N1～2M0患者3例。

1. 2 治疗方法 全部患者均给予手术前先给予新辅助治疗， 化疗方案采用FOLFOX6方案， 第1天， 奥沙利铂100 mg/m2静脉滴注， 亚叶酸钙400 mg/m2静脉滴注， 5-氟尿嘧啶400 mg/m2静脉推注， 随即给予5-氟尿嘧啶2400 mg/m2持续静脉滴注46 h。每2周重复1次， 治疗2个疗程。放疗方案采用小剂量长程放疗方式， 采用三维适形放射治疗， 照射区域包括原发病灶及盆腔淋巴引流区域， 减少肛门照射， 2 Gy/d， 每周照射5 d， 持续5周， 照射总剂量为50 Gy。施行术前放化疗期间， 注意严密检测不良反应， 每周检测血常规、肝肾功能、相关肿瘤标志物， 给于对症营养治疗， 必要时给予保肝、护胃治疗。术前新辅助治疗结束后4～6周， 复查肿瘤标志物及盆腔MRI， 评价治疗效果， 对肿瘤再次进行TNM分期， 制定最佳手术治疗方案， 依据全直肠系膜切除术（TME）原则对患者进行直肠癌根治手术， 术后常规化疗。

1. 3 观察指标 观察新辅助治疗前后， 依据直肠MRI结果， 分别记录肿瘤TNM分期， 对术后病例资料进行统计， 进行术后TNM分期。分别记录新辅助治疗前后肿瘤最长径、肿块距肛缘距离、治疗前后血中CEA值进行并进行比较。对于手术标本进行病理学观察， 评价新辅助治疗前后肿瘤的病理学改变， 对治疗前后疗效进行评价。观察手术情况、手术保肛率及新辅助的不良反应发生情况。

1. 4 疗效评价标准 肿瘤病理消退分级依据Dworak肿瘤消退分级（tumor regression grading， TRG）[3]， 其主要依靠病理标本中有生机的肿瘤细胞数量和组织纤维变性程度进行分级， 共分为五级， TRG0：肿瘤细胞无消退；TRG1：肿瘤轻微消退， 肿瘤组织中纤维变性组织<25%；TRG2：肿瘤中度消退， 肿瘤组织中有26%～50%的组织发生明显纤维变性；TRG3：明显消退， 可以观察到>50%的肿瘤组织纤维化；TRG4：完全缓解， 肿瘤完全消退， 仅见纤维组织变性。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验进行分析；计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 肿瘤TNM分期变化 全部患者经新辅助治疗后， 肿瘤TNM分期均出现不同程度下降， 其中T4N0M0患者9例， T4N1～2M0患者3例全部降期， 经新辅助放化疗后， 无4N0M0、 T4N1～2M0患者。见表1。

2. 2 治疗前后肿瘤情况变化 全部患者化疗前， MRI显示肿瘤距肛缘4.40～6.50 cm， 平均（5.10±1.4）cm， 接受新辅助治疗后， MRI显示肿瘤距肛缘距离有不同程度增加， 为6.10～7.60 cm， 平均（6.45±1.6）cm， 差异有统计学意义（P<0.05）。新辅助治疗后， 肿块体积均不同程度缩小， 平均最长径由（4.6±1.4）cm缩小至（2.8±1.2）cm， 差异有统计学意义（P<0.05）。接受新辅助治疗后， 血清CEA值明显下降， 化疗前CEA平均值为（46.5±17.2）ng/ml， 化疗后CEA平均值为（21.4±11.2）ng/ml， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 新辅助治疗后肿瘤消退情况 经新辅助治疗后， 手术后病理学检测显示， TRG4患者4例， TRG3患者9例， TRG2患者8例， TRG1患者5例， TRG0患者6例。经新辅助治疗后， 约81.25%患者出现不同程度的肿瘤病理消退。

2. 4 手术及不良反应情况 全部32例患者均遵循TME原则进行手术治疗， 其中27例患者接受Dixon手术， 5例患者接受Miles手术， 手术保肛率达84.38%。全部患者均可耐受术前新辅助治疗， 新辅助治疗不良反应主要表现为恶心、呕吐、腹泻等消化道症状及骨髓抑制， 无一例患者因治疗死亡或无法耐受手术情况发生。术后1例患者出现切口感染， 无吻合口瘘、死亡等情况发生。

3 讨论

直肠癌作为消化系统常见的恶性肿瘤之一， 近年来发病率及死亡率呈现上升趋势， 有资料显示[4]， 我国2006年结直肠癌的发病率仅次于肺癌、胃癌位于第3位， 结直肠癌的病死率位于肺癌、胃癌、肝癌及食管癌之后居第五位。而GLOBOCAN报道[5]， 仅2008年全球结直肠癌患者新增123.4万例， 死亡60.8万例， 相比于2007年分别增加了5.7%、0.8%， 结直肠癌的发病率及死亡率位于所有癌症中的第3位与第4位。目前， 根治性手术仍然是治疗直肠癌的主要方法， 随着医疗观念的转变和医疗手段的不断进步， 人们对于治疗的期望越来越高， 不仅希望提高肿瘤切除率， 提升术后存活率， 还要保证术后的生活质量。直肠在胚胎期具有系膜， 在发育完成后， 系膜由盆腔脏层筋膜包裹直肠侧方、后方的淋巴、血管及脂肪组织， 与周围器官有疏松筋膜相隔， 因此直肠癌大部分局限在这个范围。1982年Heald提出的全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）就是将脏层筋膜及其包裹的恶性肿瘤及直肠系膜完全切除， 有助于降低直肠癌的局部复发率， 提高保肛率， 提高患者的生活质量。随着新辅助治疗概念的提出及在临床的应用， 为直肠癌的治疗带来了新的希望。

本研究选取山西医科大学第一医院普外科2012年7月～2013年12月32例进展期低位直肠癌患者的治疗进行观察， 均于手术前给予放化疗， 观察到全部32例患者， 经新辅助治疗后， 肿瘤TNM分期出现不同程度的下降， 肿瘤距肛缘的距离由平均（5.10±1.4）cm增加至（6.45±1.6）cm， 肿块体积均不同程度缩小， 平均最长径由（4.6±1.4）cm缩小至（2.8±1.2）cm， 有助于改变手术方式及提高保肛率。血清CEA值也明显降低， 病理学检测显示肿瘤消退， 患者对于新辅助治疗毒副反应均可耐受。证实新辅助治疗可以达到肿瘤降期消退、提升保肛率等目的。所收集病例中， 1例患者腹腔、肠系膜、肝脏广泛转移， 新辅助治疗后CT及术中示癌肿明显缩小， 1例患者盆腔中肿物占满盆腔， 行新辅助治疗后， 产生明显缝隙， 提供了手术机会。在直肠癌的治疗中， 有研究显示， 术前放疗的急慢性不良反应小于术后[6]。美国NCCN指南对于进展期低位直肠癌治疗推荐进行术前放化疗， 认为术前放化疗可以缩小肿瘤体积、降低肿瘤分期， 改善患者预后。

综上所述， 通过本实验研究证实术前实施新辅助治疗是一种治疗低位进展期直肠癌有效方法， 可以达到降低肿瘤分期、提高保肛率、降低肿瘤局部复发的目的， 随着新化疗药物的研发及新辅助治疗方案的提出， 对于直肠癌治疗将取得进一步的效果。

参考文献

[1]高显华.中低位直肠癌新辅助放化疗后腹腔镜全直肠系膜切除术的短期疗效观察.中华胃肠外科杂志， 2010， 13（4）：285.

[2]Wilke H， Preusser P， Fink U， et al. Preoperative chemotherapy in locally advanced and noesectable gastric cancer：a phaseⅡstudy with etoposide， doxombicin， and cisplatin. J Clin Oncol， 1989， 7（9）1318-1326.

[3]Dworak O， Keilholz L， Hoffmann A. Pathological features ofrectal cancer after preoperative radiochemothempy. Int J Colorectal Dis， 1997， 12（1）：19-23.

[4]万德森.我国结直肠癌的流行趋势及对策.中华肿瘤杂志， 2011， 33（7）：481-483.

[5]Jemal A， Bray F， Center MM， et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin， 2011（61）：69-90.

[6]Amenos MC， Garcia MN， Rague JM， et al. Preoperative radio-chemotherapy（RT-CT） in rectal cancer. Prospective study with Postoperative. RT-CT control group. Clin Transl Oncol， 2007， 9（3）： 183-191.

[收稿日期：2014-10-15]

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