胆道再次手术73例分析

【摘要】 目的 分析胆道再手术原因,总结诊治经验及教训。方法 对1998年5月至2009年8月收治的73例胆道再次手术的临床资料进行回顾性分析。结果 胆道再次手术的主要原因是肝胆管结石残留或复发,占全组病例的79.4%,其次为胆管狭窄、医源性损伤、肿瘤,再手术的方式以胆总管切开取石、肝叶段切除、胆肠吻合为主。结论 胆道再次手术既有胆道疾病本身因素,亦有医源性因素;充分的术前准备及术前评估,结合内镜或术中超声或造影等,以“取净结石、解除狭窄、通畅引流、去除病灶、防治复发”为原则,选择合理手术方式是减少胆道再次手术的关键。

【关键词】 胆道再次手术;肝胆管结石;诊治

The analysis of 73 patients with bile duct reoperation

DENG Bo-tao.

General surgery department in the first hospital affilited Fujian Medical Uniersity,Fujian,Sanming 365000,China

【Abstract】 Objective To analysis the Characteristics cause of bile duct reoperation.and

Summing up experiences and lessons.Methods Retrospective analysis of clinical data Right from May 1998 to August 2009 were treated 73 cases of biliary tract reoperation.Results Bile duct re-operation is mainly due to residual or recurrent bile duct stones, which occurred in 79.4% of the reviewed cases. The secondary causes were bile duct stricture, iatrogenic injury, tumor.Re-operation approach to the common bile duct stones, hepatic resection, biliary-enteric.Conclusion Biliary tract reoperation of biliary tract disease itself both factors as well as iatrogenic factors; adequate preoperative preparation and pre-operative assessment, combined with endoscopic, or intraoperative ultrasound or angiography, in order to "take the net stones, lifted narrow, smooth drainage, removal of lesions, prevent recurrence"the principle of rational choice is to key to reduce the biliary tract surgical re-operation.

【Key words】 Bile duct reoperation;Bile duct stones;Treatment

胆管结石是外科的一种常见病、多发病,胆道手术示腹部外科最常见的手术之一,由于胆道与肝、胰腺、十二指肠关系密切,结果复杂,解剖变异多,但随着现在诊疗技术的发展,如ERCP、PTCD、内镜支架、腹腔镜等。医源性损伤也增多,因此胆道再手术的难度增大、风险增大,成为胆道外科的热点及难点。本文回顾性通过我院1998年5月至2009年8月收治的73例胆道再次手术的临床资料,分析再手术的原因及诊治经验教训,以期达到减少胆道再手术的目的,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

表1

73例胆道再次手术的原因及术式

首次手术原因N% 手术方式

胆囊结石 810.9% 胆囊切除(大部为LC)

肝内外胆管结石4054.0%肝叶段切除、胆总管切开取石及T管引流、胆肠吻合术

胆总管结石1926.0% 胆总管切开取石、T管引流术

AOSC68.2% T管引流术、胆总管切开取石

本组共73例,其中男32例,女41例,年龄21~83岁,既往有一次胆道手术的32例(43%),2次胆道手术史19例(26%),3次以上手术的7例(9.5%)。胆道再次手术的间隔时间最短2 d,最长的8年余。

表1

再次手术的原因及手术方式

再手术原因例数术式N %

继发胆总管结石 5 胆总管切开取石 2 2.7%

EST3 4.1%

医源性胆管损伤3胆肠Roux-en-y吻合34.1%

肝内胆管结石残留52肝叶段切除+取石3446.6%

及复发胆肠吻合+T管引流1824.7%

胆肠吻合口狭窄4胆肠吻合 4 5.5%

胆总管下段狭窄 5 胆肠吻合34.1%

Oddis括约肌切开成形22.7%

胆道出血1肝动脉栓塞11.3%

胆瘘1瘘管切除术11.3%

胆管癌2肝叶切除+胆肠Roux-en-y吻合22.7%

作者单位:365000福建医科大学附属三明第一医院普外科

1.2 胆道再次手术后的并发症

73例胆道再次手术的并发症发生率24.6%(18/73),主要是:切口感染、膈下感染、胸腔积液、肺部感染、胆瘘、应激性溃疡出血、胆道出血、肝脓肿、腹腔包裹性积液,本组资料无死亡病例。

1.3 访情况 以黄志强[1]评价标准:术后恢复正常工作生活工作,无临床症状为优;术后偶有较轻胆管炎症状,但仍能正常工作生活为良;症状虽有改善,但发作频繁、需住院治疗的为差。

2 讨论

胆道解剖变异多、病变复杂,患者多数存在不同程度肝功能损害,既往手术及术后并发症进一步加重胆道再手术难度,医患双方对再次手术往往顾虑重重,慎重决定再手术指征十分必要。

2.1 胆道再手术的原因 ①首次手术时的病情特殊导致分期手术:如急性胆囊炎因胆囊化脓或者坏死,胆囊周围充血、水肿严重导致解剖不清,或患者年龄大无法耐受更大手术时,胆囊造瘘术成为术式的选择,从而也为二次手术埋下伏笔。更多的是胆总管结石并发了急性化脓性胆管炎,患者病情危急,仅能行简单的胆总管切开取石加T管引流术,为清除病灶也需二次手术;②首次术后残余结石:多数胆道残留结石是因手术时无条件或者未行胆道镜检查取石、胆道造影,或因初次手术无法取净结石而行T管造影时发现。特别需要注意的时候壶腹部的结石残留,因为我国原发的胆总管结石常为泥沙样或软块状,术中未行胆道造影或者因胆总管较细导致无法用手指探查,而用金属探条绕过结石,从而导致结石的残留,在T管未拔除前该类型的结石通过胆道镜取石是最好的选择;③胆道结石再生:对于单纯的原发性胆总管结石,通过胆总管切开取石可以获得痊愈,但是对于病变较复杂,例如高位胆管有泥沙样结石无法取净、括约肌有疤痕狭窄或结石嵌顿,或胆总管扩张达2.5 cm以上,如果未行括约肌切开成形术或者胆肠内引流术,初次胆道手术后常因管腔外围引流不通畅,导致结石复发。结石的复发常在首次手术后一年。其最重要的原因就示在于初次胆道手术后感染及引流不畅的因素存在。对于胆肠内引流手术后的患者结石复发,常见原因在于其初次手术未注意到防止吻合口的狭窄;④首次手术遗留病变未能纠正:狭窄胆管未能矫正,如高位的胆管受结石的刺激常导致胆管狭窄,而其狭窄以上的胆管常囊状扩张,其间沉积结石,这种情况好发于肝左外叶。废用的胆囊未切除:原发性胆管结石反复发作急性感染后,其炎症常累及胆囊,造成急性、慢性胆囊炎,虽近来某些学者提出保胆手术术式,但对于胆囊功能受影响的,初次手术还是切除胆囊,以免因并发胆囊炎而再次手术;⑤初次手术术中胆管损伤的基本是胆囊切除,特别是近年来腹腔镜胆囊切除术的广泛开展,因LC成为胆囊切除的金标准。故胆道损伤的发生率也随之升高。胆总管被扎如时间短或无管壁坏死时可仅撤除结扎线,安放T管引流即可,如果>24 h,或结扎线过紧致局部胆客壁已失活宜果断行胆肠吻合术;损伤性胆管狭窄均行胆管-空肠Roux-y式吻合术,狭窄段长或程度重者可先胆道整形再吻合,不主张行远期效果不可靠、又麻烦的胆道修补术[2];⑥初次手术的某些并发症也成为再次手术的原因。对于胆道术后早期出现异常征象,如:持续腹痛、腹胀、贫血、腹腔引流血液,或T管引流术后没有引出胆汁或量太少,或拔除T管后即出现腹痛、引流口流出较多胆汁者,或T管夹管不久患者即感到剧烈腹胀、腹痛等,应高度警惕医源性因素引起的并发症并尽快查清原因,及时急诊再手术[3]。

2.2 手术适应证:以下情况可考虑手术:①肝胆管残余结石并胆管狭窄,反复发作的急性化脓性胆管炎;②肝胆管残留结石并发胆瘘和胆道出血;③肝胆管残留结石阻塞肝胆管或其他原因导致胆管狭窄,引起阻塞性黄疸或急性胰腺炎;④疑似胆管结石并发胆管癌时[4];⑤胆道损伤。对于腹腔镜胆囊切除术后,胆总管继发性结石的病例常常可以通过EST取石,从而减少了开腹手术的损伤。本组病例中有3例通过EST取石。

2.3 手术时机

再次胆道手术患者多伴有胆道感染、低蛋白血症、黄疸、肝功能损害及胆汁性肝硬化等,术前一般情况多较差;而有管引流者,由于胆汁大量长期丢失,可出现水电解质酸碱平衡紊乱及胃肠功能失调,可加重营养不良。因此术前控制胆道感染,纠正低蛋白血症,改善肝功能及凝血功能障碍非常重要。并非所有的胆道再次手术都需要急诊手术,急诊手术,患者多不能耐受长时间的手术,结石残留情况不明,术中肝脏、胆管炎症水肿严重,胆管壁容易出血,影响彻底取净结石。对于患者中毒症状消失,生命征正常,无明显肝区叩痛是再手术的重要参考。肝胆管结石残留并存黄疸时,手术时间应根据黄疸的深度、持续的时间,与腹痛的关系,如患者腹痛缓解,而黄疸加深,应注意有无合并毛细胆管炎,不可轻易手术。并且术前应充分利用影像学明确诊断,准确定位,对肝胆管结石病变的部位、数量,有无合并胆管狭窄等情况作一全面的了解,以助手术时机及术式的选择[5]。对于患者年龄大,病情重,我们体会到行二次手术前使用ENAD(内镜鼻导管引流术),可以改善急诊重症胆管炎患者的的二次术前准备,从而减少了急诊手术的风险。本组病例中有5例老年患者使用了该方法。

对于胆汁性肝硬化、门静脉高压提示肝胆管残石发展到后期阶段,如伴有多量腹水,术后可能出现弥漫性腹膜炎,手术应慎重。当肝形态比例改变,如左肝肥大、右肝萎缩,合并肝门右上移及逆时针旋转、胆管门脉异位,解剖关系的改变更增加了手术的难度及风险,以导致结石更难取清[6]。

2.4 手术方式的选择

2.4.1 肝胆管切开取石 沿着狭窄胆管高位切开左右肝管,尽量暴露二级胆管及尾状叶胆管,便于直视下胆管取石,有时由于肝淤胆肿大、肝门旋转或者胆道因为初次手术于肝门关系改变,导致胆管肝内型结石时需切除播放肝门部肝组织,以利胆管显露,方可彻底取净结石。也可以通过肝圆韧带、胆囊床、肝叶切除途径进入肝内取石。要注意肝内胆管的变异对取石的影响,最常见的胆管变异示VI、VII段异位开口予右尾状叶胆管,术中需加以重视,可通过使用术中造影,减少胆道损伤的发生,通过本组病例,我们体会到使用术中B超、术中造影、胆道镜等的使用,对于肝内胆管的分支的逐个检查,可以减少胆石的残留。如欲将胆总管一期缝合的,应确认肝内胆管结石已取净,且胆总管Oddis括约肌功能正常。

2.4.2 肝叶肝段切除 由于胆管解剖的变异,残余结石多见于肝右后叶、左外叶下段、尾状叶,常合并胆管狭窄,周期性发作的胆管炎可使阻塞胆管所在的肝段纤维化和萎缩,使结石难以取净。因此当结石数量多尤其是合并二级以上胆管多次狭窄及结石等复杂类型或肝有明显纤维化时,为彻底清创病灶、根除结石复发的基础、降低肝胆管结石合并胆管癌的发生,可行肝叶和肝段的切除,从而达到清除病灶的原则。黄志强教授倡导系统性肝叶肝段切除,既对于局限于肝脏一段、一叶或者半肝的结石,可按病肝的系统分叶分段连同其中的结石和狭窄的胆管切除。当需规则切除肝叶、段时,需术中重视胆管异位的发生,结合术中使用胆道造影,减少损伤异位开口的肝内胆管。

2.4.3 肝胆管盆式内引流术 80年代,吴金术等采用“肝胆管盆空肠吻合术”处理第二、三级肝胆管狭窄和结石取得较好的效果。黄志强[1]教授提出采用胆管-空肠吻合术的目前是用来修复肝胆管狭窄环切开后形成的前壁缺损,而不是对胆道内引流,故该术式优于单纯内引流的胆肠吻合术,因为其对狭窄的肝胆管做了整形。也可以使用留置的Roux-en-y吻合引流襻肠管盲端切开取石、保留括约肌的狭窄胆管成形术。胆肠吻合术是治疗胆道结石、胆管狭窄、胆管损伤的有效方法之一。其目的和原则是取尽结石、纠正狭窄、解除梗阻、通畅胆道引流,防止结石胆管炎复发和再狭窄。其术式很多但如选择应用不当或技术原因操作不当,不仅不能解除病变,而且造成术后反复发作难以控制的胆道感染致结石复发或吻合口狭窄再手术。主要有以下几种情况:①吻合口近端病灶未清除,结石残留,同时伴有胆管狭窄未纠正而在其远端行胆肠吻合术;②没有重视逆行胆道感染而术后造成难以控制的反复胆道感染;③由于操作技术原因或病理原因致吻合口狭窄梗阻。本组3例胆肠吻合口狭窄,反复胆道感染再生结石而再次行胆肠吻合口扩大成形术。

6 对于Oddis括约肌功能障碍的认识

长期的胆道结石,炎性胆汁、结石嵌顿或结石排出,可能损伤括约肌,导致Oddis括约肌功能障碍,造成括约肌狭窄或松弛。前者影响胆汁的正常流通,胆汁引流不畅,肝内外胆管胆汁淤积,造成肝肝内损害,术后结石复发。后者因为抗返流功能的失去,肠内容物的返流、胆管炎的反复发作,导致结石复发、胆管癌的可能。故术前需重视对括约肌功能的评价,结合术中的情况选择正确的手术方式,而不是简单的选择内引流术式而妄图解决其引流情况。

胆道再次手术的原因既有胆道疾患本身原因, 又有医源性因素, 通过术前术中详细的检查、合理的手术方案、细致的操作及术后合理的辅助治疗是减少胆道再次手术的重要因素。

参 考 文 献

[1] 黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择.实用外科杂志,1994,14(1):136.本组病例优秀率75%。

[2] 刘浔阳,黄飞舟,聂晚频,等.医源性胆道损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19:471.

[3] 钱礼.腹部外科学.人民卫生出版社,2006:669-670.

[4] 黄志强,著.黄志强胆道外科手术学.人民军医出版社,1993:264-275.

[5] 吴金术,田秉璋,杨平洲,等.肝胆管结石再手术原因及处理:附81例报告.中国普通外科杂志,2004,13(7):492-494.

[6] 周孝思.肝胆管残余结石防治措施的探索和演变.中国实用外科杂志,2000 20(9):518-521.

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