CT引导经皮穿刺置管引流治疗梗阻性黄疸的临床应用价值

【摘要】 目的 探讨CT引导经皮穿刺置管引流治疗梗阻性黄疸的临床应用价值。方法 回顾性分析CT引导经皮穿刺置管引流治疗梗阻性黄疸263例患者置管成功率、并发症及技术要点。结果 33例患者经皮经肝穿刺胆囊造瘘术均1次置管成功（技术成功率100%）， 230例患者经皮经肝穿刺胆道外引流术210例均1次置管成功（技术成功率91%）， 无严重并发症发生。结论 CT引导经皮穿刺置管引流治疗梗阻性黄疸安全、有效， 值得推广应用。

【关键词】 CT引导；经皮穿刺置管引流；梗阻性黄疸

梗阻性黄疸是指正常量的胆汁不能进入胆道。可由多种病因所引起， 可发生在从肝细胞/微胆管至胆总管壶腹部的任何水平， 可造成严重的肝脏损伤， 直接影响患者的预后[1]。CT引导经皮穿刺置管引流（percutaneous transhepatic catheter drainage， PTCD）包括经皮肝穿刺胆管外引流术及经皮经肝穿刺胆囊造瘘术， 可以减轻胆道压力， 降低血清胆红素， 改善肝肾功能和控制胆道感染， 是胆道外科的一种有效辅助治疗方法。本文回顾性分析2003～2012年福建省立医院收治的263例梗阻性黄疸患者进行CT引导置管引流的临床资料， 旨在探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 263例梗阻性黄疸患者， 其中男l41例， 女122例；年龄 20～93岁， 平均61.3岁。其中胰头癌68例， 肝门区及/或胰头周围淋巴结转移瘤55例， 肝内、外胆管结石（部分合并重症胆管炎）52例， 肝门部胆管癌45例， 壶腹部癌22例， 胆总管癌12例， 胆肠吻合术后狭窄9例。所有患者无难以纠正的凝血机制障碍；无大量腹水；无严重肝、肾功能衰竭；无严重心、肺功能障碍。采用CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术者230例， CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术者33例。所有病例血清总胆红素（TBI）均>100 μmol/L， 术前均经彩色多普勒超声、CT或MRI检查诊断为梗阻性黄疸， CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术者肝内胆管最宽处内径均>4 mm。CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术患者肝内胆管均未见明显扩张（肝内胆管最宽处内径均≤4mm）， 梗阻平面在胆总管水平或以下。部分肝内、外胆管结石并重症胆管炎患者病情危重， 患者一般情况差， 经外科医师会诊均认为不能进行急诊手术或内镜下治疗。

1. 2 仪器和穿刺材料 应用Siemens 64排CT扫描机， 体表定位用自制栅栏条， 一次性穿刺包， 美国Cook公司NPAS穿刺套装、8.5F超滑外引流管、8F动脉鞘、加硬导丝。局麻用2%利多卡因。

1. 3 方法 先根据术前CT或MRI（或MRCP）片， 分析胆道三维的特点，选择穿刺的目标胆管。经皮肝穿刺胆管外引流术者穿刺的目标胆管离梗阻点3.0 cm以上，皮肤穿刺点到穿刺的目标胆管7～8 cm， CT轴扫定位皮肤穿刺点， 常规消毒铺巾， 2%利多卡因 10 ml局麻， 采用Seldinger技术先以COOK NPAS穿刺套装内22 GChiba针进针， 到达目标胆管后导入0.018英寸导丝，CT扫描证实导丝位于胆管内， 以6F鞘初步扩张通道， 见胆汁流出后， 交换0.035英寸加硬导丝， 送加硬导丝到前端有阻力后再用8F动脉鞘扩张通道（长度根据套装内尺子测量）， 缓慢旋转并推送COOK 8.5F超滑外引流管， 固定引流管装置。CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术患者取平卧或右侧抬高卧位， CT轴扫定位， 选择胆囊的横断面及胆囊与肝脏接触面均最大的层面， 从胆囊与肝脏接触紧密处进入胆囊。皮肤穿刺点到胆囊床7～8 cm， 其操作也采用Seldinger技术。CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术及经皮肝穿刺胆囊造瘘术后， 需重复CT扫描证实全部侧孔（MARK为标记）均位于肝内胆管或胆囊内。

1. 4 术后处理 常规给予抗生素和止血药， 测血压、脉搏、呼吸每两小时 1 次， 直至术后6 h， 密切观察腹部体征， 警惕内出血、胆汁性腹膜炎及气胸等并发症。定期观察引流胆汁的性状和量， 必要时送胆汁做细菌培养及药敏试验。如有胆道出血， 给予止血或夹管等处理， 如引流不畅， 则行胆道造影， 必要时X线下调整引流管位置。

2 结果

33例梗阻性黄疸患者肝内胆管均未见明显扩张， 行CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术均1次置管成功， 术中经过顺利， 技术成功率 100%， 无大出血、胆漏、引流管意外脱出及胆汁性腹膜炎等严重并发症；230例梗阻性黄疸患者肝内胆管均不同程度扩张， 最宽处内径均>4 mm， 其中210例行CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术均1次置管成功（技术成功率91%）， 10例置管引流不畅， CT证实引流管部分位于肝实质内， 行X线下胆道造影调整引流管， 均2次置管成功。2例患者6F鞘初步扩张通道时损伤门静脉出血， 予退出门静脉至肝实质并予明胶海绵条填堵处理， 改变穿刺点再次PTCD术置管成功， 无严重并发症发生。8例术后引流胆汁混有新鲜血液， 行胆道造影见引流管位置正常， 予止血及暂时夹管处理后出血停止。

3 讨论

梗阻性黄疸采用的治疗方法主要有外科手术、介入治疗和经内镜治疗。外科治疗优势在于解除黄疸同时可以去除造成梗阻的原因， 但临床上较多恶性梗阻性黄疸病例由于肿瘤病灶较大， 侵及周围血管而不宜作根治性手术治疗， 或因患者一般情况较差， 有糖尿病、心血管疾病合并症、高龄等不适合手术治疗。内镜下治疗可选择经十二指肠乳头插入鼻胆引流管或内支架等达到减黄的目的， 但其并发症较多（如急性胰腺炎、消化道出血、消化道穿孔、局部感染等）， 操作时患者痛苦较大， 全麻下操作患者需有全麻的适应证[2， 3]。

介入治疗包括B超、CT或X线引导的经皮肝穿刺胆管外引流术或B超、CT引导的经皮经肝穿刺胆囊造瘘术。CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术及经皮经肝穿刺胆囊造瘘术是治疗梗阻性黄疸的有效手段， 与传统X线引导的经皮肝穿刺胆管外引流术比较， CT引导术前可根据肝内外胆管扩张情况及梗阻层面选择穿刺方案， X线引导用于胆囊造瘘术由于胆漏的风险高， 一般不适用；CT成像分辨率高， 可清晰显示进针路径， CT引导穿刺定位准确性、安全性高， 避免盲穿， 同时CT引导无需用造影剂， 不增加胆压， 术后不易继发胆道感染及败血症。但CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术后如需改为内引流或支架置入术则需X线引导。B超引导对操作者的技术要求较高， 部分患者如肥胖或胃肠道积气、间位结肠等图像不清晰可影响穿刺精确性及安全性。本组263例CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术均1次置管成功， 技术成功率 100%， CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术1次置管技术成功率91%， 总的技术成功率 100%。CT引导置管引流的缺点是不能实时引导穿刺进针， 另外， 还存在穿刺针的金属伪影及患者需受到一定剂量的X线辐射。

关于操作技术， CT引导术前可根据肝内外胆管扩张情况及梗阻层面选择穿刺方案， CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术穿刺的目标胆管直径应>4 mm， 否则置管困难。已明确诊断梗阻性黄疸患者， 其梗阻平面在胆总管水平或以下， 肝内胆管均未见明显扩张， 无手术及内镜治疗适应证时可选择CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术。

COOK 8.5F超滑外引流管完全盘曲后直径约2.0 cm， CT引导经皮肝穿刺胆管外引流术穿刺的目标胆管离梗阻点3.0 cm以上较好，以利于引流管盘曲， 确保侧孔均位于胆管内；肝门区病灶致左右肝总管均梗阻者可分别置管引流， 通常首选右肝内胆管， 也可首选梗阻明显者；经左肝管引流皮肤穿刺点也可选择经右肝前段但不通过肝裂路径， 皮肤穿刺点到穿刺的目标胆管7～8 cm较好， 不易并发胆漏。CT引导经皮经肝穿刺胆囊造瘘术通常选择胆囊床的最大层面即横断面及胆囊与肝脏接触面均最大的层面， 避开胆囊颈管处从胆囊与肝脏接触紧密处进入胆囊， 皮肤穿刺点到胆囊床7～8 cm较好， 必要时取右侧抬高卧位穿刺[4]。

CT引导置管引流虽然是一种微创手术， 仍然可能引起胆漏、胆汁性腹膜炎、胆源性菌血症、败血症、大出血等严重并发症。如①胆漏、胆汁性腹膜炎， 与术前穿刺点及路径选择有关。② 胆道感染：扩张通道过程难免有部分胆汁进入肝内血管， 尤其是肝内、外胆管结石并重症胆管炎患者， 因此熟练操作及严格无菌操作可有效降低胆源性菌血症、败血症发生率。③出血：术前应严格把握适应证。腹腔出血多为穿刺或置管时直接损伤肝脏血管， 应避免同一位置反复穿刺、扩张， 同时操作过程动作要轻柔， 如扩张通道时出血可予明胶海绵条填堵及延迟退管或拔管处理；胆道出血通常在置管后不久发生， 可予止血及暂时夹管处理。

综上所述， 只要严格把握适应证， 熟练掌握操作技术， CT引导置管引流治疗梗阻性黄疸还是安全、有效的， 为其后续治疗创造了条件， 值得推广应用。

参考文献

[1]郑兴学， 陈治， 王鹏， 等. PTCD治疗梗阻性黄疸137例分析. 中华普通外科手术杂志（电子版）， 2009， 3（1）：429-432.

[2]田德树， 王彦华， 王 松， 等. PTCD在高龄恶性梗阻性黄疸患者治疗中的临床应用. 实用医学影像杂志， 2009， 10（2）：100-102.

[3]Tang SJ， Mayo MJ， Rodriguez-Frias E， et al. Safety and utility of ERCP during pregnancy. Gastroin test Endosc， 2009， 69：453-461.

[4]Takamizawa S， Nozaki N， Aoyama N， et al. Endoscopic retro-grade biliary drainage for post traumatic intrapancreatic bi- liary stenosis in a child. J Pediatr Surg， 2009， 44：25-28.Clinic value of CT-guided percutaneous transhepatic catheter drainage on obstructive jaundice WANG Zeng-lin， LAI Zhi-de， WANG Yao-dong， et al. Department of Radiology ， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

【Abstract】 Objective To evaluate the clinic value of CT-guided percutaneous transhepatci catheter drainage（PTCD） in patients with obstructive jaundice. Methods 263 cases with biliary obstructive jaundice were treated by PTCD， of which the total success rate， complications and Technical points were studied retrospectively. Results 33 cases treated by percutaneous transhepatic gallbladder catheterizing drainage （PTGCD） were all succeed at first time （100%）， 210 of 230 cases treated by percutaneous transhepatic biliary drainage （PTBD） were succeed at first time （91%）， all of 263 cases were no treatment-related serious complications. Conclusion CT-guided percutaneous transhepatci catheter drainage（PTCD） is a safe， effective and recommended therapeutic method to patients with obstructive jaundice.

【Key words】 CT-guided； Percutaneous transhepatci catheter drainage； Obstructive jaundice

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