急性非结石性胆囊炎临床特点及治疗方法探讨

【摘要】 目的 探讨急性非结石性胆囊炎的诊治方法。方法 对1997-2007年间收治的23例急性非结石性胆囊炎患者的临床资料进行回顾分析。结果 23例手术治疗，其中胆囊切除20例，胆囊造瘘2例，胆囊切除+胆囊切除胆总管探查T管引流术1例。治愈22例,死亡1例。结论 急性非结石性胆囊炎其病情急、进展快、临床表现不典型。早期诊断和及时手术治疗是提高其治愈率和降低病死率的关键。

【关键词】急性胆囊炎：非结石性；诊断；治疗

急性非结石性胆囊炎是指影象学、术中以及病理学检查胆囊内没有结石却存在明显炎症的胆囊疾病，发病率占急性胆囊炎的5%~20%^[1]，国外报道占4%~8%，其起病急、进展快，临床表现不典型，好发于其他严重疾病的基础上，往往被忽视，易致误诊；急性非结石性胆囊炎又以缺血为特点，易发生胆囊坏疽，穿孔^[2]病死率高。1997-2007年本院共收治此病例23例，现就本组病例并结合相关文献，对急性非结石性胆囊炎的临床特点，发病机制及诊治分析报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组患者共23例，男15例，女8例。年龄25~78，平均57．5岁，60岁以上18例，60岁以下5例。发生于严重创伤及手术后14例，其中胃癌根治手术后5例，直肠癌根治手术后3例，外伤性脾切除术后2例，外伤性肝破裂修补术后2例，中度烧伤2例，并存其他疾病9例,其中高血压心脏病5例,糖尿病4例。病情危重者7例,3例伴有休克;畏寒高热9例;右上腹压痛15例;合并放射痛7例;皮肤黏膜黄染5例;可扪及肿大胆囊3例,腹膜炎不明显。实际上右上腹疼痛、畏寒发烧、白细胞升高的全身感染及胆囊肿大为特征的三大主要临床表现皆存在^[3]。

1．2 辅助检查及治疗情况 均行腹部超声及CT检查,胆系无结石,胆囊壁增厚,胆囊肿大、胆囊周围积液、白细胞,中性粒细胞升高明显。肝功能检查总胆及直胆均轻至中度升高,转胺酶不同程度升高。20例48 h内手术,3例48 h后手术,1例行胆囊切除胆总管探查T管引流术。

2 结果

23例均行手术治疗。术中见胆囊肿大，壁充血，浆膜失去光泽，胆囊黏膜或胆囊壁不同程度的坏死。16例患者的胆汁细菌培养结果为革兰阴性杆菌，6例为厌氧菌，1例是革兰阳性球菌。术后病理检查均示急性非结石性胆囊炎，其中化脓性胆囊炎16例，坏疽性胆囊炎4例，单纯性胆囊炎3例。治愈22例，死亡1例，死亡原因：术后并发肺部感染，多脏器功能衰竭。

3 讨论

3．1 病因 急性胆囊炎、胆囊结石是胆道外科常见的急腹症。而急性非结石性胆囊炎发病率低，发病机制尚未完全阐明，其发病机制包括物理、化学、生物、体液及神经等众多因素，病理基础一般以胆囊血管系统的变化、组织的缺血坏死、细菌的感染和胆汁淤积为主。因而可能与以下具体因素有关：①胆囊缺血：胆囊缺血是急性非结石性胆囊炎发病的重要原因之一，常发生于严重创伤及大手术后，由于交感神经兴奋胆囊动脉收缩，使胆囊血供不足，造成胆囊缺血。休克、低血容量以及纠正休克时应用的血管活性药物也可造成胆囊血流罐注不足，导致胆囊缺血、坏死；②大量输血：特别是输入陈旧性血液，溶血后产生大量血红蛋白变性产物、坏死组织、感染、骨折和腹膜后血肿吸收等引起胆汁成分的改变，造成患者胆色素负荷加重，致胆汁浓度和粘稠度增加，可诱发急性胆囊炎。本组16例患者均有不同程度的输血；③胆囊排空障碍，胆汁引流不畅：由于腹部大手术、严重创伤、脱水、血液浓缩。麻醉和止痛药可使胆管口括约肌处于痉挛状态，胆囊排空困难，胆汁淤滞粘稠、胆汁酸盐浓度生高，刺激胆囊黏膜，释放一种溶酶体酶，进一步造成黏膜损害，产生炎症反应，胆囊颈管充血、水肿、排空障碍；④与胃切除有关：主要原因是分布到胆囊的迷走神经被切断；胆囊收缩素的减少而致胆囊运动障碍；⑤细菌感染：急性非结石性胆囊炎初起化学性炎症，在后期因胆囊黏膜受损易继发细菌感染，另外在腹腔化脓性感染的患者细菌经过移位进入胆囊，致使胆囊形成化脓性感染；⑥继发其他疾病如糖尿病、胰腺炎，胰液反流至胆囊；肿瘤，充血性心力衰竭，脑血管病等均可诱发急性非结石性胆囊炎。

3．2 诊断 急性非结石性胆囊炎患者处于严重创伤或手术后，加之发病率低，影响因素较多，早期诊断不易，容易发生误诊和漏诊，术前获得正确诊断者仅50%^[4]。其原因是：①容易被原发病症状所掩盖，临床医师对本病的认识不够，缺乏警惕性,诊断往往延迟或者先行内科保守治疗，直到发生胆囊坏疽甚至穿孔时才行手术治疗;②临床表现如右上腹痛、发热、白细胞升高等，绝大多数急性非结石性胆囊炎可表现为不明原因的发热及肝功能损害，且可能是其唯一的临床表现,临床表现缺乏特异性。急性非结石性胆囊炎的确诊检查可行B超或CT。B超为诊断本病的首选方法，表现为胆囊内无结石、胆囊肿大、胆囊壁增厚(>3．5~4．0 mm)。胆汁透声差，黏膜不整齐，有时可见胆囊周围积液，其中以胆囊壁增厚最具有临床价值。CT因不受肠道积气影响，成为极具诊断价值的检查手段。

3．3 治疗 早期手术是最有效的方法，急性非结石性胆囊炎胆囊病变进展快，短时间内易发生缺血、坏疽、穿孔，形成胆汁性腹膜炎，病死率极高Johnson报道发病48 h内，胆囊穿孔率为8%；48 h后，胆囊穿孔率为40%，所以，经确诊在无绝对手术禁忌症的情况下，应尽快实行手术，但手术以简单快捷为原则，有利于外科损伤性控制。但对不能耐受胆囊切除或者其他原因不能切除胆囊的患者，姑且行胆囊造瘘也是较好的办法，可暂时降低胆道内的压力，延缓病情的发展，择期行胆囊切除。围手术期的处理应在症状出现48 h内积极术前准备，包括纠正血压和生理功能紊乱，维护重要器官功能等措施。术前准备时间长短的判断取决于对患者的身体状况，病情程度以及进展趋势作出科学、客观的估计，避免顾此失彼，延误最佳手术时机。随着对本病的认识逐步提高，误诊和漏诊将会逐步减少；早期诊断，早期手术是降低死亡率的关键。

参 考 文 献

［1］ 赵福龙.老年人急性非结石性胆囊炎36例临床特点分析.中国现代普通外科学进展,2007,10(4):310-312.

［2］ 夏穗生.疑难普外科学.湖北科学技术出版社，2001：508-510.

［3］ 高志成,廖培雷.急性非结石性胆囊炎临床特点及治疗方法探讨.西南军医,2008,10(3):25-26.

［4］ 吕成余,时开网,胡先林.创伤后急性非结石性胆囊炎诊治体会.肝胆外科杂志,2007,15(1):39-41.

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