二镜联合与开腹手术治疗１２４例胆总管结石的对比研究

摘 要 目的：对比分析腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆总管结石与开腹手术治疗胆总管结石的手术疗效。方法：回顾分析65例腹腔镜胆总管探查、T管引流术（LCTD）临床资料，并与同期59例传统开腹胆总管探查、T管引流术进行比较。包括两种手术患者的年龄、手术时间、术后下床活动时间、术后禁食时间、术后镇痛剂使用率、术后并发症发生率、住院时间、综合住院费用、药品比例等。结果：两组除患者年龄、性别、TBIL、D-BIL及胆总管直径、手术时间、综合住院费用外，余者差异均有显著性（P＜0.05）。结论：腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管探查术具有创伤小、痛苦小、恢复快、腹腔脏器干扰少、并发症少、住院时间短等优点，而且安全，同时又能取得与传统开腹手术相同的治疗效果。

关键词 腹腔镜 纤维胆道镜 胆总管探查术 治疗效果

资料和方法

临床资料：2004年8月～2006年8月我院采用腹腔镜胆总管探查T管引流术65例与传统开腹胆总管探查T管引流术59例，两组胆总管结石或合并/或无胆囊结石者共124例。两组术前有黄疸史58例，有胆源性胰腺炎病史12例，TBIL≥20μmol/L，D-BIL≥8μmol/L15例，两组胆总管直径均≥1.0～1.5cm，全部病人术前均行1次或1次以上B超和CT检查。

A组：采用HAWK腹腔镜及腹腔镜操作器械系统，OlympusCHFP20纤维胆道镜及取石网篮、液电碎石器。术前准备同开腹手术；常规留置胃肠减压管及导尿管。采用气管插管全麻，常规四孔法，同腹腔镜胆囊切除术，CO2气腹压维持在12～14mmHg，进腹后常规腹腔探查，首先解剖Calot三角，处理胆囊动脉，游离出胆囊管，大部分病例胆囊管远端上好钛夹，暂不剪断，便于牵引显露胆总管。显露肝十二指肠韧带，打开胆总管前壁腹膜，用细长针穿刺，证实为胆总管后，用腹腔镜直剪刀剪开胆总管前壁1.0～1.5cm，经剑突下穿刺孔，将纤维胆道镜插入胆总管内，探查胆总管及肝内胆管，用取石网篮取出结石，较大结石用液电碎石器碎石后用网篮取出，冲洗胆道，常规留置T管。先将留置的温氏孔引流从右腋中线穿刺孔引出固定，然后将T管于剑突下穿刺孔引出固定，以便术后胆道镜夹取残石。

B组：均采用连续硬膜外麻醉，行常规开腹胆囊切除胆总管切开取石、T管引流术。

观察项目与方法：手术时间，下床活动时间，禁食时间，镇痛剂使用率，并发症发生率，住院时间，住院综合费用，药品比例。用SPSS统计数软件（versionlo）处理。

结 果

胆总管探查、T管引流术124例手术均获成功，两组患者的年龄、性别、胆总管直径、TBIL、D-BIL等差异无显著性（P＞0.05），两组手术过程均顺利。术后24～48小时拔除温氏孔引流管，术后3～4周来院T管造形。胆道通畅，无残石，拔除T管后A、B两组均无胆漏，A组皮下气肿2例，B组伤口感染2例，伤口血肿3例，伤口脂肪液化3例，2例切口疝。

讨 论

腹腔镜胆总管探查与开腹胆总管探查比较：20世纪80年代后期有人研究［1］把输尿管镜引用到腹腔镜外科，通过胆囊管插入输尿管镜，用取石网取石，这种技术解决了部分病人的胆管结石治疗问题，但因胆囊管过细、结石过大，或结石位置问题无法取除。20世纪90年代phillips［2］和我国的张氏等［3］就实施了腹腔镜下胆总管切开用纤维胆道镜取石网篮取石术，取得了与开腹胆总管切开取石一样的满意效果。本例腹腔镜胆总管切开探查术与开腹胆总管切开探查术比较，腹腔镜手术有其诸多优点，首先保存了胆总管下端括约肌的功能完整性，且术后并发症少，伤口感染率低，术后进食早，术后镇痛剂使用量少，住院时间短，创伤少，机体功能恢复快，安全，手术瘢痕小，通过随访证实临床效果满意，深受患者欢迎。

LCTD适应证：①胆囊结石合并胆总管结石；②单纯胆总管结石或肝总管结石；③左右肝胆管结石及肝内小、少的胆管结石；④无明显胆道休克表现或广泛腹膜炎体征者。复杂的肝内外胆管结石或胆道狭窄，胆道肿瘤或胆道二次手术者及calot三角区紧密粘连，并有解剖变异者，均应采取开腹手术，以避免发生手术并发症［4］。

纤维胆道镜的应用：纤维胆道镜可逐个检查胆道二级分支情况，可取出2~3级胆管的结石，还可观察到胆总管下端括约肌的情况，并避免传统手术凭手感和经验取石的盲目性，使手术残石率明显下降，纤维胆道镜同其他纤维内镜一样完全是在直视下进行取石。纤维胆道镜检查可使胆道残石率下降2%～4%。A组65例患者结石均术中1次取净。如患者全身情况差或在处理复杂的肝内外胆管结石时，不应追求术中1次取净，须留置F-20以上T管，待术后6周经T管窦道胆道镜取石，有利于安全及患者恢复。

T管留置和拔管时间：T管引流术尽管有并发症，但目前仍是国内外该术式的金标准。为了减少胆汁丢失而致水电解质失衡，本组病人术后72小时，定时开闭T管，未出现水电解质失衡情况。腹腔镜下放置T管引流，用3-0号无损伤可吸收缝线全层间缝合胆总管壁，于T管上下缝3～4针，针距为0.3～0.4cm，注水无漏液。术后24～48小时拔除腹腔引流管，病人住院4～5天出院，3～4周后来院T管造影无异常，拔管。

参考文献

1 Berci G.Laparoscopic cholecystectomy problems in Geniral surgery，1991，8:284

2 Phillip.EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholocystectomy problems in General surgery，1991，8:387

3 张诗成，杜渊，唐志军，等.腹腔镜胆总管探查术43例报告.中华外科杂志，1999，31：404-393

4 贾彬，武世荣，马剑芳，等.腹腔镜胆总管探查术后不留置T管引流的临床应用.临床医药实践杂志，2005，14：119-120

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