胆管结石的诊断及治疗

摘 要 目的：探讨胆管结石的诊断及治疗方法。方法：回顾分析212例胆管结石的诊断及治疗。结果：B超是简单无创伤的诊断方法，CT、磁共振有助于诊断；多采取外科手术治疗，安全、彻底、有效，是目前治疗的最有效方法，中西医结合治疗有一定疗效，腹腔镜微创手术必须有较高的技术和设备。结论：B超是诊断胆管结石简单无创伤的可靠方法，外科手术是目前治疗胆管结石的最有效方法，腔镜微创手术是国内外发展的方向，中西医结合治疗仅使用于结石小的患者，小儿患者手术要慎重。

关键词 胆管结石 诊断 治疗

胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石，原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端；肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管，或局限于某叶胆管，其中以左外叶和右后叶多见。

资料与方法

2000年6月～2010年6月收治胆管结石患者212例，男122例，女90例，年龄6～82岁，肝内胆管结石42例，肝外胆管结石170例。

临床表现：①上腹部及剑突下绞痛为主要表现，可为典型胆绞痛或持续性胀痛，有的患者疼痛不明显，而寒战发热明显，可有周期发作，可无黄疸或轻度黄疸，如胆管梗阻严重可有重度黄染；部分有长期的胆道病史、或伴有寒战发热、黄疸的急性胆管炎史；②查体时，上腹部及右上腹部压痛或有反跳痛，肝区压痛和叩击痛明显，肝脏可有肿大及触痛；③晚期有肝、脾肿大、低蛋白血症、贫血及门脉高压表现。

治疗方法：开放手术162例，中西医治疗30例，6例12岁以下患儿单纯抗生素治疗，其余病例经保守治疗后自动离院，腹腔镜除单纯胆囊结石手术外其他胆道结石未开展。

结 果

162例开放手术中，1例死亡，4例肝内胆管有残存，其余治愈；30例中西结合治疗7例治愈，23例残存；6例患儿2例治愈，4例残存，因年龄小且结石小未行手术。

讨 论

胆管结石以发病率高、排石不通、溶石困难等为特点，没有特效疗法，因缺乏有效治疗而引起胆汁淤积、肝硬化甚至肝癌。胆管结石是指肝内外胆管内有结石形成，结石阻塞胆管引起胆汁淤滞，继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄，而胆管炎症和狭窄又可以促进结石形成。胆管狭窄近端被动扩张，内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛，发冷发热，黄疸夏洛三联征。感染严重可出现休克和精神异常，症状反复久之出现胆汁性肝硬化，继而出现门静脉高压症。

诊断：对有反复发作右上腹痛患者突发腹痛或伴有发烧、黄疸、查体有右上腹或剑突下压痛反跳痛者，如B超或CT发现胆管结石即可诊断。对于单纯胆管结石未合并感染或其他合并症者，特别是“静止期”内易误诊为肝炎、胃病等，应引起注意，此时影像学检查有助于诊断，B超、PTC检查可显示肝内胆管结石的分布和肝胆管的狭窄和扩张情况，对确定诊断和指导治疗有重要意义。必要时可行CT、磁共振检查以助诊断。影像学检查不但有助于诊断，而且可排除其他疾患。

治疗：胆管结石的治疗仍以手术治疗为主，其治疗原则：术中尽可能取尽结石；解除胆道狭窄和梗阻；术后保持胆汁引流通畅预防结石再发。对于症状、体征轻，结石小、80岁以上高危患者及小儿患者可行保守治疗或中西医结合治疗。如非手术治疗症状反复发作或加重，若无其他禁忌症则需手术治疗。①胆总管切开取石加T管引流术：适用于胆管结石，胆管上、下端通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时行胆囊切除术。此术式临床最常用，他不仅对单纯胆总管结石治疗有效，对大多数左右肝管以下结石患者均能起到彻底治疗的目的。②胆肠吻合术：适用于胆总管下端有炎性狭窄及肿瘤等梗阻性病变、或伴有泥砂样结石、或结石再发患者，但上段胆管必须通畅无狭窄，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术。但应注意再发结石、特别是多发结石患者若胆管空肠Roux-en-Y吻合不能完成手术着应行胆管空肠“盆式”吻合或加肝方叶或肝中叶下段肝组织切除。③Oddi’括约肌成形术；此术式已较少使用，有条件医院已被内镜下括约肌切开取石术所替代。④经内镜下括约肌切开取石术、腹腔镜下胆总管取石术：此术式仅适用于单纯胆总管结石及胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端患者，若为多发结石或全身中毒症状明显此手术不适宜。若单纯胆总管单发结石伴全身中毒症状明显者，可考虑在炎症控制后择期手术。⑤胆管引流术：胆管引流术仅适应于某些特殊的病例，如急诊患者、或合并有门脉高压症的过渡性手术、或不能耐受肝叶切除等复杂手术的高龄患者、或全身情况差的病例。⑥肝叶切除术：肝叶切除适应于某一肝叶（段）胆管狭窄及结石、或疑有癌变者。如术中操作难度大可加辅助性肝切除，辅助性肝切除的目的是以切除肝方叶或肝中叶下段肝组织使肝内胆管得到充分的显露，增加处理肝门部胆管病变或胆肠吻合的空间。肝叶切除术以左叶最多见。⑦中西医结合治疗：老年高危患者如并发梗阻胆管炎可用中西医结合治疗，常用中药如为气滞型，治宜疏肝理气、清热利湿，如金钱草、海金沙、茵陈、柴胡、木香、枳壳、郁金、黄芩、大黄，如湿热型，加用清热解毒药，地丁、公英、双花、败酱草等，并输液加抗生素及支持营养治疗；如为儿童患者，不应急于考虑手术，如有合并症应先对症处理。

随着医学科学的发展，特别是B超的普及胆管结石的诊断并不困难，主要是治疗，因胆管结石部位的不定给治疗带来一定困难。单纯胆管结石如无梗阻或并发症，可能仅表现上腹不适或疼痛或无症状，临床上对有急性并发症的患者应特别注意，如合并感染宜先用抗生素等非手术治疗，待炎症控制后再行择期手术。如感染不能控制，则应及时采用手术治疗。术前术后应注意水、电解质及酸碱平衡，加强营养支持治疗及足量维生素等保肝治疗，保持胆汁引流通畅，严防术后发生并发症。术后应戒烟戒酒，饮食宜清淡，少食肉食、肥腻及含钙磷高食物，必要时服用利胆中药，定时复查B超，以防胆石复发。

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