医源性十二指肠损伤的原因分析及处理

【摘要】 目的 分析医源性十二指肠损伤的原因， 探讨有效的临床处理方法。方法 对本院自2000年1月～2012年1月85例医源性十二指肠损伤患者病例资料进行回顾性分析， 给予患者延长胃管引流区域、加做胃空肠吻合、大网膜覆盖修补口、修补口附近加强引流的措施、修补术等针对性治疗， 观察患者临床治愈率。结果 其中术中及时发现治疗痊愈40例， 术后手术治疗38例（反复手术3例， 治疗无效死亡）， 非手术治疗7例。结论 采取有效预防是减少医源性十二指肠损伤的重点， 早期发现及良好处理预后较好。

【关键词】 医源性十二指肠损伤；医源性损伤；处理

十二指肠损伤是临床常见并发症， 后腹膜为常见损伤位置， 发生位置较为隐蔽， 易造成漏诊， 患者不能接受及时处理治疗， 预后较差， 病死率高达50%以上。泌尿外科、普外科手术、内镜操作等均会导致医源性十二指肠损伤， 引起感染、出血等严重并发症， 威胁患者生命， 因此探讨医源性十二直肠损伤原因及有效地预防处理措施有着重要意义， 作者对河南省肿瘤医院收治的85例医源性十二指肠损伤患者病例资料进行回顾性分析， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院自2000年1月～2012年1月85例医源性十二指肠损伤患者， 男46例， 女39例， 年龄35～67岁， 平均年龄（46.55±3.24）岁， 二次手术患者45例， 首次手术患者40例， 患者均因术中解剖层次不清、腹腔广泛粘连、淋巴结或肿瘤侵犯导致十二指肠损伤。损伤部位：十二指肠球部前壁35例，十二指肠降部后壁28例，十二指肠降部侧壁22例。损伤长度：0.5～2.5 cm者49例， 大于十二指肠周径2/3者22例， 十二指肠降部基本完全横断14例。

1. 2 方法 对所有患者进行一期缝合， 在保证十二指肠腔的前提下， 对穿孔进行修补缝合， 一般采取横行缝合， 将肌层包埋， 用大网膜覆盖， 将胃管侧孔加多后在导丝引导下置入空肠上段， 术中必须保证十二指肠段胃管全程留有侧孔， 从而保证引流充分。胃腔段胃管需保留2～3个侧孔， 同时修补缝合旁置腹腔引流管， 吻合胃空肠， 具体操作如下：距屈氏韧带30 cm处之空肠肠襻与胃窦后壁或前壁行胃肠侧侧结肠前吻合， 吻合口为胃大弯侧最低位， 输入侧高于输出侧， 吻合口长度约为3～4 cm， 同时在于胃肠吻合口下方行布朗吻合， 从而避免十二指肠液返流进入胃部， 引起胆汁反流性胃炎症状。患者治疗后均给予抗感染治疗及肠内外营养支持。

术后10～14 d患者禁食， 通过营养管给予患者营养支持， 术后3 d后进行胃肠内营养， 术后常规给予抗生素药物治疗， 营养支持， 同时给予抑制胰液分泌及胃酸分泌药物治疗。

2 结果

本次40例患者中术中及时发现， 经积极治疗后痊愈出院， 未出现并发症。术后发现肠外瘘5例， 手术后5、7 d发现腹腔引流出现胆汁、消化液， 口服亚甲蓝液药物， 经腹腔引流管排出， 同时， 联合腹腔引流管冲洗引流， 综合治疗后， 所有患者瘘口均完全愈合。术后消化道功能紊乱患者2例， 保守治疗后痊愈出院。术后手术治疗38例， 其中多次手术3例， 均治疗无效死亡， 其余35例患者痊愈出院。其余7例患者接受非手术治疗， 均痊愈出院。

3 讨论

近年来随着医疗技术的提高， 腹腔再次手术、肿瘤的根治范围扩大、二次切除的手术等患者不断增加， 医源性十二指肠损伤发生率明显增加， 常见十二指肠损伤原因主要有以下几点[1]：①上腹部手术中， 胆囊与周围脏器粘连致密， 局部解剖关系较为复杂， 术中极易导致十二指肠损伤的出现。②腹腔镜胃癌根治术等肿瘤手术亦会导致十二指肠的损伤， 而当十二指肠周围淋巴结及肿瘤组织直接侵犯时， 对肿瘤强行拆除时会导致十二指肠损伤的发生。③在对右侧肾上腺嗜铬细胞肿瘤切除时会导致十二指肠水平损伤的发生。④在对胆总管末端进行探查时， 胆道探子戳穿十二指肠降部， 从而导致十二指肠损伤的出现。十二指肠损伤是常见消化道外伤之一， 由于其解剖及生理特殊性， 同时无明显体征及临床症状， 术中若无法发现， 术后诊断难度较大， 病死率较高， 因此对十二指肠损伤原因进行研究分析， 并采取有效防范及治疗措施有着重要作用。为预防医源性十二指肠损伤的发生， 医护人员在实际操作中要注意以下几点：①胆道探查时禁止暴力进行， 减少肠瘘的发生， 严格按照胆总管的探查操作步骤进行， 胆道探条缓慢下行， 遇到阻力时采用综合方法进行。在肿瘤切除时， 切忌强行切除， 同时保证手术操作的规范。②胰腺、胆系及结肠病变常也会对周围十二指肠造成损伤， 因此医护人员要有预见性的对手术进行分析， 避免并发症的发生。③术中保证视野足够清晰， 采用良好的腹肌松弛及麻醉， 耐心操作手术。④术后对患者腹部体征及生命体征进行观察， 尽早发现医源性十二指肠的发生进行处理。十二指肠发生后， 医护人员要立即采取有效措施， 针对不同的损伤类型及部位给予针对性处理方法。具体如下：①先对十二指肠降部进行充分游离， 减少吻合口处张力， 在对十二指肠第2段进行切口进行游离， 明确并精细横向修补裂口， 在十二指肠腔内进行减压引流[2]。②十二指肠损伤后， 愈合能力较差， 修补后愈合较为困难， 同时肠壁出现明显水肿， 蠕动能力减弱， 液体在肠腔内积聚， 肠内压升高， 从而形成十二指肠瘘， 因此十二指肠修补后需进行十二指肠减压治疗， 排出十二指肠胃液、胆汁及胰液， 促进创面愈合。③手术后患者机体损伤较大， 而多数肿瘤患者机体损伤较大， 能量高损耗， 要给予患者必要的蛋白质及热量补充， 从而维持机体营养状况， 促进创面愈合， 抑制胰液及胃酸的分泌， 缓解十二指肠腔内压力， 促进瘘的愈合[3]。

医源性十二指肠损伤会导致严重后果， 因此临床治疗中， 医护人员要采取有效措施， 尽早发现损伤， 并采取有效措施进行处理， 通过营养支持、抗感染治疗等减少损伤的发生， 从而减少并发症的发生。

参考文献

[1]林德新，李旋，林枫，等.胆道再次手术中医源性十二指肠损伤的原因分析及处理.中国普通外科杂志， 2007，1（07）：712-713.

[2]蔡楚东，方喜，张俊烁，等.医源性十二指肠损伤的外科治疗.广东医学， 2011，32（14）：1855-1856.

[3]于仁，葛恒发，姜宝飞，等.医源性十二指肠损伤1 4 例原因分析及处理.中华全科医师杂志， 2011，10（12）：901-902.

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