腹腔镜肝切除手术的护理配合

摘要：目的 总结腹腔镜肝切除的手术配合经验。方法 回顾我院2012年1月～2013年8月79例经腹腔镜肝切除手术的配合经验。结果 79例均顺利完成腹腔镜下肝切除，手术时间120～246min，平均136min，肝癌患者术后随访6～12个月无肿瘤复发。结论 腹腔镜肝切除是一种安全可行的微创手术方式，配备相对固定的手术室护士，术中准确、熟练、默契的手术配合，严格的无瘤技术操作，对顺利完成手术具有重要意义。

关键词：腹腔镜；肝切除；手术配合

随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜肝切除已经成为肝脏手术的重要方法。黄志强院士认为[1]："肝脏外科到了"腹腔镜"时代并不算言过其实" 。腹腔镜肝脏手术与开放手术相比较，具有创伤小，术后恢复快，对患者免疫功能影响小等特点，但肝脏血管丰富，并与胆囊、胰腺等脏器之间关系复杂，因此腹腔镜肝切除手术风险高，对外科医生和手术室护士的要求高。我院2012年1月～2013年8月共进行79例经腹腔镜肝切除，手术圆满成功，现将手术配合经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组79例患者，男49例，女30例，年龄26～67岁，平均49岁。其中原发性肝癌58例，肝腺瘤3例，肝血管瘤10例，左肝内胆管结石8例。患者中HBsAg阳性56例，肝功能Child分级A级60例，B级19例。

1.2 方法 对患者行全身麻醉。患者取仰卧位，头高脚低20°，根据手术需要取左倾或右倾30°。在脐旁穿刺建立CO2气腹，30°腹腔镜探查，根据肝脏病灶部位建立其它穿刺孔，置入trocar。手术步骤：①用超声刀或电刀游离肝周韧带；②充分显露第一肝门，备腔镜用血管阻断夹，用于临时阻断肝门血管；③电凝勾画出足够的手术安全切缘；④用超声刀、电刀或超声吸引刀（德国Soring）联合使用逐步切开肝组织，显露肝内管道，用钛夹或hemlock夹闭后离断；⑤解剖第二肝门，分离出左或右肝静脉主干，用腔镜直线切割缝合器切断；⑥冲洗创面，仔细检查有无出血和胆漏，少量渗血用电灼止血，创面覆盖止血纱布或纤丝速即纱；⑦将标本放入标本袋，延长腹部穿刺孔后取出，常规放置腹腔引流管1根。

2 手术配合

2.1 术前准备 ①术前1d进行术前访视，向患者及家属讲解术前注意事项，同时做好患者的心理护理，缓解患者的紧张、焦虑、恐惧等情绪。查阅病历，了解患者的病情，必要时与手术医生沟通，根据手术医生需要准备手术特殊用物（自体血液回收机、胆道镜等）；②仪器：高清电子腹腔镜系统、气腹机、电凝器、超声刀主机、超声吸引刀主机、对于肝内外胆管结石的患者应备胆道镜；③手术器械：穿刺针、5mm、10mm及12mmTracar、电子腹腔镜镜头、电凝勾、止血钳、无损伤抓钳、组织剪、针持、吸引器，5mm超声刀刀头、超声吸引刀刀头、钛夹、hemlock夹、腔镜直线切割缝合器、血管阻断夹及施夹器，备常规开腹手术器械。

2.1 术中配合

2.2.1 巡回护士配合 ①核对患者身份无误后在上肢建立静脉通道，协助麻醉师全麻，留置尿管，协助医生安置手术体位，妥善固定，避免压伤及电灼伤；②检查各种仪器的功能，确保能正常使用，妥善放置各种仪器；③配合器械护士连接好摄像头、光导纤维、进气管、电凝线、超声刀、超声吸引刀，检查无误后开机，气腹的压力设置为14mmHg，进气流量3L/min。术中根据手术需要调节冷光源的亮度、超声刀及电刀的输出功率；④随时关注手术进程，及时提供钛夹、hemlock夹、腔镜直线切割缝合器、3-0或者4-0prolene线；⑤严格执行手术物品清点制度，术前术毕与手术医生，器械护士共同清点手术用物，防止异物遗留腹腔。

2.2.2 器械护士配合 ①提前30min刷手上台，检查各种器械结构及功能的完整性，有问题及时更换，避免增加术中等待时间；②手术时器械精密且更换频繁，容易发生器械跌落、损坏，应注意保护。在主刀医生的右侧放置一个自制的布袋，用于放置暂时不用的电凝、超声刀、超声吸引刀，避免跌落；③对手术进程做到心中有数，提前备好手术所需用物，及时准确传递手术器械；④协助医生固定穿刺器，有利器械进出穿刺器，避免穿刺器脱落。

3 结果

79例患者均顺利完成腹腔镜肝切除，手术时间120～246min，平均136min，术中出血80～450ml，术中输血1例，无术后出血及胆漏发生。

4 讨论

4.1 配备相对固定的手术室护士 腹腔镜肝切除手术风险高，特别是腹腔镜下规则的右肝切除手术难度还比较大[2]，手术的成功不仅仅取决于手术医生的技巧，器械护士与巡回护士的默契配合，手术室护士对腹腔镜设备及器械的使用、保养、性能的掌握，对手术步骤的熟悉程度对手术的顺利进行也起着关键的作用。我们采用相对固定手术室护士，熟悉手术医生习惯和手术步骤，对中转开腹也有较强的应急处理能力，对手术进程能做到"心中有数"，根据手术情况及时准确传递手术所需器械及用物，保证手术顺利进行。

4.2 腹腔镜手术中严格的无瘤技术操作 无瘤技术操作可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发和远处转移，延长患者的无瘤生存期[3]。随着腹腔镜肝切除手术技术的日益成熟，腹腔镜下肝脏肿瘤手术已越来越多，积极完善腹腔镜手术中的无瘤技术操作，以便提高肿瘤患者的生存率。①手术中固定trocar，器械进出trocar时洗手护士应协助固定trocar，避免trocar脱出或在腹壁移动增加肿瘤扩散的机会。张贵年等在腹腔镜操作孔发现肿瘤细胞[4]；②操作中气体压力≤14mmHg，流量<5L/min，避免反复冲放气，手术结束要通过trocar阀门吸尽腹腔气体，不能通过戳空直接排气；③取标本时，将标本装入标本袋后完整取出；④手术毕，用43℃蒸馏水2000ml浸泡冲洗腹腔，放气前尽量吸尽腹腔内的液体；⑤手术中准备隔离盘用于放置分离肿瘤的器械，严格划分无瘤区和有瘤区，接触肿瘤的器械立即更换。

参考文献：

[1]黄志强. 腔镜技术下的肝胆胰外科[J]. 军医进修学院学报，2011，32（ 2） ： 101-102.

[2]Abu HM，Di FF，Teng MJ，et al. Surgical management of benign and indeterminate hepatic lesions in the era oflaparoscopic liver surgery[J]. Dig Surg，2011，28（ 3） ： 232-236.

[3]赵蕊，杨华，我国恶性肿瘤手术中无瘤操作技术的进展[J].中华护理杂志，2007，42（8）：730～731.

[4]张贵年，黄顺荣，冯泽荣，等.腹腔镜胃癌根治术24例报告[J].中国微创外科杂志，2010，10（7）：597-599.

编辑/成森

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