最紧急的急腹症——空腔器官穿孔和梗阻

空腔器官穿孔（破裂）和梗阻是普外科常见的急症，涉及多脏器、多系统、多种病因。因病情复杂，诊治难度和风险较大，需引起各級医务人员的高度关注和重视。

空腔器官穿孔和梗阻的临床表现

空腔器官，如胃肠道、胆道等破裂或穿孔，以腹膜炎的症状和体征为主要表现。胃、十二指肠或上段空肠损伤时，漏出的消化液（含胃液、胰液及胆汁）对腹膜产生强烈的化学刺激，立即引起剧烈疼痛，出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等典型的腹膜炎表现。下消化道破裂时，漏出物引起的化学性刺激较轻，腹膜炎体征出现较晚，程度也较轻。

无论是上消化道还是下消化道脏器破裂或穿孔，最后都会引起细菌性腹膜炎，但下消化道脏器破裂或穿孔造成的细菌污染远较上消化道破裂或穿孔时为重。随着病情发展，逐渐因肠麻痹面出现腹胀，严重时可发生感染性休克。空腔脏器破裂后腹腔内可有游离气体，因而肝浊音界缩小或消失。

此外，胃、十二指后损伤可有呕血，直肠损伤常出现鲜红色血便。腹膜后十二指肠破裂的患者有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。

空腔器官穿孔和梗阻的发病诱因

开放性损伤穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损、贯通伤、盲管伤）常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物引起。常见受损器官依次为小肠、胃、结肠。

闭合性损伤常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等钝性暴力所致。常见受损器官为小肠。

医源性损伤各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可引起。

吞服异物要慎重判断是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内脏损伤。

特别需要提示的是，有些损伤的入、出口可能不在腹部；腹壁切线伤不能排除内脏损伤；入、出口与伤道不一定呈直线；伤口大小不能反映伤情严重程度。

空腔器官穿孔和梗阻的检查方法

空腔脏器穿孔或梗阻分轻度（隐痛）、中度和重度（剧痛）。医生会仔细询问病史，然后进行准确而全面的检查，再根据症状表现及检查结果，对患者做出准确的诊断，以便于采取措施对症治疗。

实验室检查包括血、尿、大便常规，血生化、电解质，肝、肾功能，血、尿淀粉酶和血气分析，等。血红蛋白下降可能有腹腔内出血；血小板进行性下降应考虑有无合并弥散性血管内凝血（DIC），提示进一步检查；严重水、电解质和酸碱紊乱提示病情严重；血直接胆红素升高伴转氨酶升高，提示胆道阻塞性黄疸。

诊断性腹腔穿刺当叩诊有移动性浊音而诊断不明确时，可行诊断性腹腔穿刺。穿刺液浑浊或为脓液，提示腹膜炎或腹腔脓肿；如有胃肠内容物（食物残渣、胆汁、粪汁等），提示消化道穿孔；不凝血液多为实质脏器破裂，如外伤性肝、脾破裂，或肝癌自发性破裂，也可能穿刺到腹膜后血肿；淡红色血液可能是绞窄性肠梗阻；如血、尿、腹水淀粉酶高多为出血坏死性胰腺炎；如穿刺抽出很快凝固之血液则可能穿刺到腹壁或内脏之血管。

影像学检查包括腹部X线检查，B超、CT、MRI等。腹部X线照片或透视发现膈下有游离气体，对诊断胃、十二指肠溃疡穿孔，小肠或肠憩室穿孔很有帮助。急性机械性肠梗阻表现为梗阻以上的肠管扩张、积气及多个气液面；麻痹性肠梗阻为全肠道（包括结肠）扩张、积气，是全腹膜炎的特征之一；发现孤立性肠管扩张伴液气面，应考虑闭袢性肠梗阻。怀疑肠套叠、肠扭转、结肠肿瘤者，在无肠绞窄、腹膜炎的情况下可行锁灌肠X线照片。

空腔器官穿孔和梗阻的判断标准

1.早期出现休克征象；2.持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消化道症状；3.有明显腹膜刺激征；4.有气腹表现；5.出现移动性浊音；6.有血便、呕血或血尿；7.直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血；8.多发损伤，全身情况不好，难以用腹外伤解释；9.多发损伤出现顽固性休克；10.有排尿困难、外阴或会阴部牵涉痛；11.骨盆骨折提示直肠、膀胱、尿道损伤的可能。

空腔器官穿孔和梗阻的鉴别诊断

脏器穿孔或梗阻往往病情很急，必须在第一时间送往医院抢救，否则会引起一系列并发症，甚至危及生命。应与以下几种情况鉴别。

1.心肌梗死：少数患者可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素，心电图和心肌酶学检查可确诊。

2.铅中毒：多为阵发性反复发作之右下腹痛，易误诊为急性阑尾炎，但腹部体征轻，患者有慢性铅接触历史。

3.异位妊娠破裂：多有停经或阴道不规则出血史，患者突发下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。患者常有心律加快/血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。

4.卵巢黄体破裂：婚育龄期妇女多见，常在月经后18-20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。

5.急性附件炎及盆腔炎：患者多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。

6.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤（常为囊腺瘤）破裂或扭转时可致突然急性左或右下腹疼痛，多为持续性，可伴恶心、呕吐。体格检查下腹可扪及触痛包块，并有腹膜刺激征。右侧者易与急性阑尾炎或阑尾炎脓肿相混淆。

空腔器官穿孔和梗阻的治疗原则

对于病情较轻的患者，首选中西医结合治疗。对病情严重、症状明显的患者，应及时采取手术治疗或其他介入治疗。

1.感染及中毒症状明显者：已有休克或先兆休克表现的腹部脏器穿孔，如各种原因引起的腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎、绞窄性肠梗阻等。

2.难于用非手术治愈者：如各种外疝及先天性畸形所引起的肠梗阻、肿瘤所致的各类急腹症、胆囊结石引起的梗阻性或坏疽性胆囊炎，以及胆总管下端结石引起的梗阻性黄疸及胆道感染等。

3.反复发作者：局部病变虽不严重，但由于反复发作，需经手术切除病变以防止复发者。如复发性阑尾炎、反复发作的胆囊结石等。

具体临床措施可根据患者情况进行选择。

体液疗法应根据病史、体检、化验室检查及出入量记录，对液体及电解质失衡情况作出初步评估，及时补充日需要量及额外丢失量，并继续调整病期失衡量。

胃肠减压进行胃肠减压是治疗脏器穿孔或梗阻的一个重要方法之一。

抗生素应用炎症进展快，病情重，需尽快采取有效措施阻止病情恶化者，可抗生素与中药并用；对于准备进行手术的患者，可早期开始使用抗生素，手术后一般应常规使用。

激素及其他药物的应用在急腹症的治疗中，肾上腺皮质激素主要用于并发感染性休克的炎性急腹症的抢救；在阑尾脓肿或阑尾炎腹膜炎后期，对于形成的条索及硬结，给予小剂量激素；对于某些与自身免疫疾病有关的急腹症，如硬化性胆管炎及Crohn病等，在急性症状好转后，使用激素药以控制病情加重或恶化。

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