70例急腹症应用腹腔镜诊断与治疗的临床研究

摘要：目的: 探讨腹腔镜技术在急腹症诊治应用。方法: 对我院2010年1月～2013年11月 应用腹腔镜技术诊治的70例急腹症患者的临床资料进行回顾性分析。并对施行腹腔镜手术的40例急性阑尾炎患者同开腹手术40例急性阑尾炎患者在手术时间、失血量、进食时间、术后镇痛药物的使用、住院时间进行比较。结果:本70例急腹症中65例运用腹腔镜治疗成功（95.6%），2例中转手术（2.9%），本组无死亡病例，无手术后腹腔残余脓肿及胃肠瘘、伤口感染。腹腔镜手术的40例急性阑尾炎患者术中失血量、进食时间、住院天数比开腹手术短。结论:在外科急腹症的诊治中，腹腔镜技术具有损伤少、痛苦轻、术后恢复快和安全有效、并发症少等优点，值得推广。

关键词： 急腹症；腹腔镜；临床研究 【中图分类号】R616.2 【文献标识码】B 【文章编号】1672-8602(2014)03-0009-01

自1992年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜手术已经逐渐普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备，腹腔镜技术已在普外科手术中手术范围逐渐扩大，尤其在外科急腹症诊断中应用逐渐普及，成为外科医生处理临床问题的新技能。我院自方法 对我院2010年1月～2013年11月应用腹腔镜在急腹症中的应用，并取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组70腹症病人，男40例，女30年龄12～69岁，平均41岁。术前未确诊的3例经腹腔镜确诊。其中急性阑尾炎40急性胆囊炎20消化性溃疡穿孔6，肠粘连、肠梗阻2例，原发性腹膜炎1例，肝脾外伤性破裂出血1例。阑尾炎病例组以开腹手术治疗阑尾炎病人40例为对照组，分组随机，两组病人具有可比性。

1.2 观察指标：手术时间、失血量、麻醉时间、术后止痛药用量、术后进食时间、住院天数、并发症。

1.3 手术方法：腹腔镜操作方法：脐做10mm小切口，置入Trocar建立CO2人工气腹，压力1.5～1.8kPa，如腹胀明显或腹部手术史，则行开放入路建立气腹，经鞘置入腹腔镜环视腹腔，明确诊断，根据病灶位置选择操作孔位置，一般2～3个，行阑尾切除、胆囊切除、消化道穿孔修补、肠粘连松解等

1.4 麻醉方法：全麻。

2 结果

本组70例急腹症中68例运用腹腔镜治疗成功（97.1%），2例中转手术（2.8%），本组病例无死亡，无术后失血性休克，无手术后胃肠瘘、腹腔脓肿形成、伤口感染等并发症。腹腔镜手术的40例急性阑尾炎患者在平均手术时间、术中出血、麻醉时间、术后止痛药用量、住院天数比开腹手术短。

3 讨论

3.1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势：外科医生在临床工作中，很多时候都要面临临床判断，需要在不必要的剖腹探查和延误手术时机之间准确掌握指征，陷于高风险之中。而腹腔镜技术因不用开腹，可为患者接受，显示出其诊断率高、安全性高、并发症少的特点，成了外科医师手中又一件重要的诊断、治疗工具。临床资料表明，腹腔镜手术后发生胃肠道瘘、失血性休克、肠粘连、肠梗阻的情况明显低于传统开腹手术，胃肠道功能恢复较快。腹腔镜手术入腹途径创伤小，无需常规开腹、关腹，减少了组织损伤和反应，减少脏器的直接触碰，减少了脏器的机械性刺激牵拉较少，胃肠道功能干扰小。腹腔及脏器不暴露于空气中，减少液体丢失，保护血容量；且随着手术熟练及技巧的提高，腹腔镜手术时间明显较开腹缩短，术后切口疼痛轻，较少适用镇痛药物， 利于术后胃肠道动力的复原。 腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性比一般切口优越。即使需要中转开腹，也可以协助选择一个准确、合理的剖腹手术切口，降低阴性剖腹探查率，避免不必要切口选择不当。并避免因顾虑阴性剖腹探查而可能导致的延误诊治［1］。

3.2 急腹症应用腹腔镜诊治的适应证及禁忌证：适应证包括: 术前患者明确原发疾病存在手术指征或术前诊断不明确，具腹膜炎等开腹指征；患者心肺功能可耐受手术，非腹部多次手术腹腔粘连者，均具有腹腔镜手术的指征。禁忌证包括：严重休克、心衰及多脏器功能衰竭、严重凝血功能障碍、严重腹胀、多次腹部手术史、考虑腹腔内广泛粘连者。

3.3 常见疾病的治疗

3.3.1 急性阑尾炎：对于不典型病例进行及时的腹腔镜探查可提高诊断准确率，降低阑尾穿孔发生率，减少切口感染率，降低阑尾炎误诊率，提高对妇科疾病及其他与阑尾疾病难以鉴别的疾病的诊断率。尤其适用于小儿、育龄女性及糖尿病、肥胖及异位阑尾如肝下阑尾。但腹腔镜下阑尾也有一定中转开腹几率，尤其以下情况如阑尾根部坏死穿孔，阑尾与周围粘连严重，解剖关系不清，阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，回盲部肿瘤，周围脓肿形成，阑尾动脉出血难以控制。

3.3.2 急性胆囊炎：因胆囊三角为腹腔镜胆囊切除术术中处理重点，胆囊三角解剖关系不清的情况下， 胆道损伤几率明显较高，而胆囊急性炎症期局部炎症会导致胆囊三角粘连解剖关系难以辨析，尤其炎症时间较长，胆囊三角会形成无法分离的固化形态，发病不超过72h，经保守治疗24～48h症状无明显缓解，病程虽超过72h但急性期病情已控制，症状已消失，术前检查或探查为单纯性胆囊炎，可行腹腔镜手术。并建议应用超声刀。

3.3.3 消化道溃疡穿孔： 因内科的规律治疗完全可治愈溃疡病，且远期残胃癌发病几率提高，目前胃大部切除术治疗急性胃十二指头溃疡穿孔的方式已逐渐被淘汰。所以腹腔镜下溃疡穿孔修补术较开腹更具无可比拟的优越性，已成为治疗的金标准。但应掌握腔镜下缝合、打结技术，并保证彻底清洗腹腔，消灭死腔，根据需要放置引流管。

3.3.4 急性肠梗阻：腹腔镜检查对于急性肠梗阻可以及时明确病因诊断，决定进一步的治疗方案。行粘连带松解术时要注意：第一穿刺孔应尽可能选在脐周围，距原切口6cm以上并，勿伤肠管，肠管创面止血应以压迫、缝合止血为主，术后用生物蛋白胶封闭创面，促进修复，预防粘连。而严重腹胀、绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染、中毒性休克等不宜选择腹腔镜治疗。

3.4 正确掌握中转开放手术的指征和时机：由于急腹症病变术中出现的问题很可能术前无法判断。因此，根据术者应根据技术水平及患者的具体情况，把握好中转开腹手术指征和时机，应及时中转开腹手术，或在允许的情况下可以在病变附近增加操作孔，用传统方法完成手术操作，也能达到既完成手术操作，又能减少损伤。我们需要认识到，中转开放手术只是手术治疗手段由首选向次选的转变，并非手术治疗的失败。正确认识中转开放手术问题，及时果断地在发生严重并发症之前掌握中转时机，是病人得到安全、有效的手术治疗的保障，也是一名成熟腹腔镜外科医生的标志。本组2例镜下治疗困难的个案由于能及时中转开腹手术，避免了术后各种并发症的发生。

参考文献

[1] 刘允怡.腹腔镜检查在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21(1):10-12.

[2] 吴继营，龙越腾，李水薇.腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004，4(3):240.

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