探讨三维适行放射治疗在晚期胰腺癌中的临床意义

[摘要]　目的　探讨三维适形放射治疗对局部晚期胰腺癌的疗效。　方法　将26例局部晚期胰腺癌患者随机分成治疗组13例，对照组13例。治疗组使用三维适形放射治疗，单次肿瘤剂量2～4　Gy，总剂量可达50～54　Gy。单次剂量2～2.5　Gy时一周5次；单次剂量3.5～4　Gy时一周3次。对照组使用常规放射治疗。两组总剂量及分割剂量相同，分割剂量2　Gy。　结果　治疗组和对照组放射治疗后1个月疼痛缓解分别为11例和7例（χ2　=　11.56，P　<　0.01）；体重增加分别为10例和7例（χ2　=　6.12，P　<　0.05）；Karnofsky评分上升分别为8例和5例（χ2　=　5.54，P　<　0.05）。治疗组和对照组病灶缓解情况分别为84.6%和53.8%（χ2　=　7.04，P　<　0.01），毒副反应率分别为15.4%和46.2%（χ2　=　6.48，P　<　0.05），1年生存率分别为61.5%和38.5%（χ2　=　5.54，P　<　0.05）。　结论　三维适形放射治疗局部晚期胰腺癌，能提高患者的生存质量，延长生存期。

[关键词]　胰腺肿瘤；放射疗法；适形放疗；疗效

[中图分类号]　R735.9 [文献标识码]　A [文章编号]　1673-7210（2012）12（b）-0075-03

胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，其发病率近年来有逐渐增多的趋势，40岁以上好发，男性比女性多见。由于胰腺位置深且隐蔽，早期缺乏特异症状，80%以上的患者就诊时已属于中晚期，失去手术切除时机而采用保守治疗[1]。但单纯药物治疗该病的效果有限，死亡率较高，１年死亡率更高达80%[2]。放射治疗是晚期胰腺癌的主要治疗手段，有姑息减症及延长生存期的作用，因胰腺周围如小肠、肝、肾、脊髓等放射耐受量偏低，而癌肿致死量偏高，给常规放疗带来不利。目前三维适形放射治疗（3-dimensionnal　conformal　radiationtherapy，3-DCRT）在胰腺癌治疗中应用逐渐增多，已成为主要治疗手段，并且取得了良好的近期效果。我院2007年10月～2011年12月利用三维适形放射技术治疗不能手术的晚期胰腺癌患者，疗效确切，现报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

选择2007年10月～2011年12月我院收治26例局部晚期胰腺癌患者为研究对象，男20例，女6例；年龄41～74岁，中位年龄62岁；Karnofsky评分≥60分。临床表现都有不同程度的食欲下降，上腹疼痛或向背部放射致腰背痛，恶心呕吐，消瘦，黄疸。8例经病理证实，其余患者仅经B超、MRI或CT等影象学确诊。胰头癌17例，胰体癌6例，胰尾癌2例，全胰癌1例。按1997年国际抗癌协会联盟（UICC）临床分期标准分期[3]：Ⅱ期9例，Ⅲ期11例，Ⅳ期6例。26例患者随机分为治疗组和对照组，每组13例，两组患者性别、年龄、临床和影像学表现等方面的差异无统计学意义（P　>　0.05），具有可比性。

1.2　治疗方法

1.2.1　治疗组 患者按要求双手抱头，仰卧于立体定向框架内真空垫上，抽气成型后在CT机下定位，连续扫描，扫描层厚5　mm，肿瘤上下再扫10层以上（5　mm层厚），以供设野时参考，扫描时嘱患者平静呼吸。CT扫描时行静脉注射造影剂动态扫描，以区分胃肠组织（消化道梗阻者除外）。将CT扫描所得图像资料传入三维治疗计划系统进行图像重建，建立患者三维模型。勾画肿瘤临床靶体积（CTV）和计划靶体积（PTV），PTV以CTV基础外放5　～10　mm。根据肿瘤轴向、矢状切面、冠状切面形状，以及瘤床周围需要严加保护的敏感脏器，确定肿瘤治疗中心点的位置和射线束入射的方向，使得数条多方向入射的窄束射线在肿瘤区聚焦，选择5～7个适形照射野共面等中心照射靶区，应尽量避免对穿布野的设计。取包绕靶区90%的等剂量线计算剂量，通过剂量-体积直方图（DVH）进行评估靶区剂量及敏感器官的限量。单次肿瘤剂量2～4　Gy，总剂量以二次线性方程计算，可达50～54　Gy。单次剂量2～2.5　Gy时一周5次；单次剂量3.　5～4　Gy时一周3次。

1.2.2　对照组 使用前后对穿等中心常规照射，照射野根据CT所见肿瘤外放3.0　cm，照射总量和分割剂量与治疗组一样。放射治疗同时给予常规静脉营养支持治疗，完全性梗阻者予以经皮肝穿胆管引流，肝功能不正常者给予保肝治疗。所有患者治疗期间予以保护胃黏膜、利胆等对症支持治疗。治疗过程中如果患者出现恶心、呕吐等胃肠道反应者给予止吐等对症处理。全部患者均能按计划完成治疗。

1.3　观察指标[4]

①生存质量改善情况；②病灶缓解情况，治疗1个月后行CT、MRI检查评价治疗效果，根据WHO实体瘤疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、无改变（NC）和进展（PD）；③毒副反应；④生存期。

1.4　统计学方法

应用SPSS　13.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P　<　0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1　生存质量改善情况

两组晚期胰腺癌患者经不同放疗1个月后，治疗组疼痛缓解11例，对照组缓解7例，两组比较差异有统计学意义（χ2　=　11.56，P　<　0.01）。治疗组体重增加10例，对照组增加7例，两组比较差异有统计学意义（χ2　=　6.12，P　<　0.05）。治疗组Karnofsky评分上升为8例，对照组为5例，两组比较差异有统计学意义（χ2　=　5.54，P　<　0.05）。见表1。

表1 两组生存质量改善情况比较（例）

2.2　病灶缓解情况

全部患者均完成局部三维适形治疗计划，治疗过程中无一例暂停。3个月后复查CT或MRI，治疗组完全缓解8例，部分缓解3例，无改变2例，有效率为84.6%；对照组完全缓解4例，部分缓解4例，无改变2例，进展3例，有效率为53.8%；两组比较差异有高度统计学意义（χ2　=　7.04，P　<　0.01）。见表2。

2.3　毒副反应

两组均未发现小肠溃疡、出血和穿孔等严重并发症。但治疗组出现2例恶心、呕吐；对照组出现2例恶心、呕吐，4例白细胞下降。两组比较差异有统计学意义（χ2　=　6.48，P　<　0.05）。见表2。

2.4　生存期

所有患者均随访12个月以上。治疗组1年生存率为61.5%（8/13），对照组1年生存率为38.5%（5/13）。两组比较差异有统计学意义（χ2　=　5.54，P　<　0.05）。见表2。

表2 两组病灶缓解情况、毒副反应、生存期情况比较（%）

3　讨论

近年来，胰腺癌的发病率国内外均呈上升趋势，已成为常见的消化道恶性肿瘤之一，死亡率高居恶性肿瘤的第五位[5]。胰腺癌晚期患者全身状况差，而且，由于多数晚期胰腺癌患者伴有重度疼痛、恶心呕吐、食欲下降等症状，生活质量极差[6]。对不能手术的局部晚期患者，如何提高疗效，缓解疼痛是提高生存率和生存质量的关键。患者往往无法耐受全身化疗。单纯常规放疗局部失败率为33%，远处转移率为56%。

单纯外照射、术中放射、放疗和5－Fu为基础的化疗是目前临床治疗晚期胰腺癌患者的常用方法[7]。但是由于胰腺解剖位置较深，而且周围有骨髓、肾脏、胃、肝、小肠等重要器官的存在，单纯外照射疗效并不理想。Ito等报道[8]小肠照射体积大小与急性小肠反应无关，而PTV的大小与严重急性反应有关。因此提高CTV剂量的同时又缩小PTV的体积，还可以提高疗效而不增加副反应，只有通过使用3DCRT和调强放射治疗（intensity　modulated　radiation　therapy，　IMRT）乃至影像引导放射治疗（image　guided　radiation　therapy，IGRT）等精确放疗的手段来实现。

3-DCRT能精确定位，勾画出病灶靶区形状，使放疗高剂量区与病灶三维形状一致，最大限度减少周围正常组织和器官的受量，提高病灶剂量与肿瘤局部控制率，较好地保护了周围正常组织及器官，对无手术指征患者是较为有效的一种治疗方法。

本实验发现3-DCRT治疗组患者疼痛缓解、体重增加、Karnofsky评分上升，指标明显改善，与对照组比较差异有统计学意义。同时治疗组病灶缓解情况有效率为84.6%，对照组有效率为53.8%，比较差异有统计学意义。治疗组出现2例恶心、呕吐；对照组出现2例恶心、呕吐，4例白细胞下降，两者的毒副作用比较差异有统计学意义。治疗组1年生存率为61.5%（8/13），对照组1年生存率为38.5%（5/13）。两者比较差异有统计学意义。所以认为它可使晚期胰腺癌改善症状，提高生活质量，延长生存期，副反应小，患者能够耐受全程治疗，无手术创伤，并发症少[9]，短期内有效率较满意。

[参考文献]

[1] 李进.吉西他滨在非手术晚期胰腺癌治疗中的应用[J].外科理论与实践，2009，14：502-504．

[2] 于金明，殷蔚伯，李宝生，等.肿瘤精确放射治疗学（上、下卷）[M].济南：山东科学技术出版社，2007：1009．

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.胰腺癌诊治指南[J].中国实用外科杂志，2007，27（9）：671-673.

[4] 潘东风，黄丽，蔡晓军，等.希罗达联合三维适形放疗治疗局部晚期胰腺癌[J].郧阳医学院学报，2010，29：171-172．

[5] 吴庭安.吉西他滨联合希罗达治疗晚期胰腺癌的疗效比较[J].河北医学，2010，16：700-703．

[6] 敬素伟.胰腺癌三维适形摆位放射治疗的疗效观察[J].医学信息，2009，1：69-70．

[7] 殷蔚伯，余子豪，徐国镇，等.肿瘤放射治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008：837-851．

[8] Ito　Y，Okusaka　T，KagmiY，et　al.　Evaluation　of　acute　intestinal　toxicity　in　relation　to　the　volume　of　irradiated　small　bowel　in　patients　treated　with　concurrentweekly　gemcitabine　and　radiotherapy　for　locally　advanced　pancreatic　cancer　[J].　Anticancer-Res，2006，26（5B）：3755-3775.

[9] Cehe　HM，Van　TG，Gouma　DJ，et　al.　Feasibility　and　efficacy　of　high　dose　conformal　radiotherapy　for　patients　with　locally　advanced　pancreatic　carcinoma　[J].　Cancer，2000，89（4）：2222.

（收稿日期：2012-06-19 本文编辑：郝明明）

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