胰十二指肠术后常见并发症的防治

(辽宁省营口市中心医院普外科辽宁营口115000)【摘要】目的：探讨有关胰十二指肠切除术并发症的防治方法。方法：选择选择2002年4月以来在我科行PD手术治疗的患者，对资料完整的70例患者资料回顾性分析，总结70例PD手术常见并发症的防治效果。结果：治愈68例例，死亡2例，发生并发症12例，并发症发生率为17.14%，其中胰瘘7例，腹腔出血3例，胆瘘2例，胃排空延迟1例，肺部感染4例（其中2例同时合并胰瘘，1例合并胆瘘），切口感染2例（其中1例合并胰瘘）。结论： 充分的术前准备，合理的手术方式，恰当的术后处理是提高治愈率，减少并发症发生的关键。 【关键词】 胰腺肿瘤；手术；胰十二指肠切除术；并发症【中图分类号】R668【文献标识码】B【文章编号】1004-5511（2012）04-0507-01 胰头、十二指肠壶腹部肿瘤患者多数伴有年龄大、确诊晚、黄疸重、营养不良、肝功能异常及免疫力低下等特点。胰十二指肠切除术（PD）是治式疗胰头、十二指肠壶腹部肿瘤的经典手术方式。而该术式涉及的脏器多、手术难度高、时间长、创伤大，术后并发症多，死亡率高，是普外高难度手术之一。随着临床经验的积累和医生自身素质的提高，胰十二指肠切除术的病死率已经大幅度下降，但术后并发症仍然高达30-50%。因此要重视胰十二指肠切除术后并发症的防治，进一步进行相关基础和临床研究。从2002年4月以来我科施行胰十二指肠切除术以来，共收治患者70例，采取有关预防手术并发症的一些措施后，取得了良好的效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 选择2002年4月以来在我科行PD手术治疗的患者70例，其中男47例，女23例， 年龄35~ 78 岁, 平均61. 09 岁。所有患者均经病理切片确诊。70例患者中胰头癌31例，胆管下段及壶腹周围癌28例，十二指肠乳头癌（瘤）7例。十二指肠癌4例1.2 手术方式：所有患者确诊后均择期行胰十二指肠切除术，胰管内放支架管58例，其中引至体外21例。2 结果本组治愈68例，死亡2例，手术后出现并发症12例，并发症发生率为17.14%，其中胰瘘7例，腹腔出血3例，胆瘘2例，胃排空延迟1例，肺部感染4例（其中2例同时合并胰瘘，1例合并胆瘘），手术切口感染2例（其中1例合并胰瘘）。住院期间1例为胰瘘合并腹腔感染，致多器官功能衰竭死亡。另有1例胰腺钩突部癌，术中损伤肠系膜上动脉，术后病情恶化转院后死亡。其余患者均治愈，住院天数16-50天，平均住院天数23天。3讨论3.1 胰瘘的预防:胰漏是PD手术后常见的严重并发症之一，其发生率为15%～20%，胰瘘的发生可能与胰肠吻合方式、吻合口张力、血运，残余胰腺质地，术中失血量，手术时间，黄疸、年龄，肠腔内压力、胰液的自身消化作用等多种原因相关。本组有7例患者出现胰瘘，其中一例还合并腹腔感染，最后出现多器官功能衰竭至死亡。为了减少和避免胰瘘的发生，应从以下几方面考虑：首先选择合适的胰肠吻合方式。其原则视术中具体情况以及术者的经验和技术水平而定，充分考虑到胰腺的质地、胰头和胰管直径大小，仔细的处理断面，由于胰腺断端质地崔脆软，缝合过程中注意轻柔操作，避免撕裂胰腺组织形成渗漏或出血，注意针距不要太密，避免有针孔造成的胰漏。确保断面干净。对于捆绑式胰肠吻合要注意捆绑适度。吻合过程中避免吻合口张力，空肠腔内压力，注意吻合口良好的血供。吻合中避免缝扎胰管，确保胰管畅通。其次是 胰腺质地是决定胰肠吻合口漏的重要因素。胰腺的质地脆软不仅影响缝合且易造成术后胰腺断面的缺血，多数患者又合并有基础病营养差，术后很容易发生胰漏。第三是术中失血量大、手术时间长的患者术后胰漏发生率高。第四重度黄疸患者术后并发症发生率明显升高。

3.2 胆道并发症的预防:胆瘘是根治性胰十二指肠切除术后围手术期的一个主要致死原因，发生率在10%左右。本组有2例PD术后出现胆瘘。其原因为吻合口缝合不严密，切断的胆总管近段后壁游离过多，可出现胆总管后壁的局部缺血和坏死以致术后发生胆瘘。手术中主要预防胆瘘的发生。3.3 加强围手术期的处理:　充分的术前准备和正确的术后处理可以预防和减少并发症，提高治愈率。在术前要要做好充分的术前准备，提高病人对手术耐受性，改善营养状态，积极地纠正病人的水电解质、酸碱平衡紊乱及主要脏器功能外，尤其要注意术前肌注VitK改善凝血功能和纠正患者的低蛋白血症。确定正确的术式方式和预防可能发生的并发症。术中仔细、轻柔、熟练的手术操作可适当缩短手术时间。术后1周内要输入血浆和白蛋白，注意补充能量，补充钾，纠正低蛋白血症对防止胰胆瘘及感染是十分必要的。参考文献［1］Marin FM， Rossi Munson GL.Management of paeatifistulas. Arch Surg，1989，124：571-573。［2］Trede M，Saeger HD，Schwall G，et al.Resection of pancreatic cancer-surgical achievements.Langenbecks Arch Surg，1998，383：121-128。［3］Sato N，Yamaguchi K，Chijiiwa K，et al. Risk analysis of pancreatic fistula after pancreatic head aesection. Arch Surg，1998，133：1094-1098。［4］Hamanaka Y，Nishihara K，Hanasaki T，et al. Pncreatic guiceoutput after pancreaticogegunostomy in relation to pancreatic consistency，duct size，and ieakage. Surgery，1996，119：281-287。

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