胰十二指肠切除术后胰肠吻合方式与胰漏发生关系的研究

胰瘘为胰十二指肠切除术（PD）术后最严重的并发症之一，发生率为10%～25%[1]，一旦发生，如未及时治疗，死亡率可高达50%～60%[2]。2004年1月～2012年6月收治行胰十二指肠切除术患者74例。现报告如下。

资料与方法

一般资料：共收治患者74例，男42例，女32例。年龄47～72岁，平均60.5岁。有黄疸者68例，低蛋白血症45例，合并糖尿病15例，合并胆管炎13例。病理组织学诊断胰头癌27例，壶腹癌20例，胆总管下端癌16例，十二指肠癌9例，肿块型胰腺炎2例。74例患者中，既往基础病史无明显差异，具有可比性。

手术方式：传统胰十二指肠切除术（PD）65例，保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）5例，扩大胰十二指肠切除术3例，门静脉壁切开取癌栓1例。消化道重建顺序采用child法，胰肠吻合方法套入式端端胰肠吻合33例，套入式端侧胰肠吻合25例，胰管对黏膜端侧胰肠吻合16例。所有病例中，均在胰腺残端的胰管内放置粗细合适的硅胶管行支架引流之功效，具体分为内引流和外引流。其中70例患者胰管内放置一段长约15cm粗细合适的硅胶管，另一端置于空肠腔内，作为支架管支撑吻合口并起到引流胰液的功能；另有4例患者采用胰管外引流的方式，即在胰腺残端胰管内按照放置粗细合适的硅胶管后，空肠端从于胆肠吻合口远端约5cm处另小肠戳孔引出，孔周行荷包缝合，并包埋，然后经右上腹戳孔引出体外，最后接引流袋固定，从而将胰液引流至体外。所有病例在胰肠及胆肠吻合口附近放置引流管引流。

结果

本组出现胰漏9例（12.2%），消化道大出血3例，经介入下肠系膜上动脉照影证实胰腺端缘前缘出血1例。术后出现功能性胃排空障碍3例，切口感染5例。围手术期死亡3例4.1%（3/74）。比较三种胰肠吻合方式胰漏的发生率，差异无统计学意义（P >0.05）。

讨论

吻合方法与胰漏：目前广泛应用于临床的胰肠吻合方式有套入式端端胰肠吻合、套入式端侧胰肠吻合、胰管对黏膜端侧胰肠吻合三种[3]。其中胰管对黏膜的吻合除了有与套入式胰肠吻合相似的胰漏率外，并在保持胰腺空肠吻合口的通畅性和残留胰腺外分泌功能方面具有独到的优势，理想的胰肠吻合术式应能预防胰肠吻合口漏，又能保持吻合后胰腺空肠吻合口的远期通畅。但吻合技术要求高，尤其胰管直径<0.3cm，吻合较难成功，要求手术医师具备一定显微外科基础，具有胰腺手术方面的专科经验及技术。

有报道捆绑式胰肠吻合方式可以降低胰漏的发生率[4]。我国有大量关于彭氏捆绑法零胰瘘率的报道，但法国的前瞻性研究就选取了45例软质胰腺，胰管未扩张的患者，进行了捆绑法的研究表明，仍有8.9%的胰瘘率，他们认为彭氏绑定法在如软质胰腺这类高危胰瘘患者中，是一种安全、可靠的技术，可以降低胰瘘的发生，但对于零胰瘘的目标却难以达到，因为其他腹部和一般的并发症也是导致二次胰瘘的危险因素。

胰管内引流及外引流的应用：胰管内引流与外引流的本质上的不同即是是否将引流管引出体外。胰管引流有以下作用：①胰十二指肠切除术后会出现胰肠吻合口水肿，胰管内压力增加而出现胰腺炎，胰管支撑引流管可有效避免胰腺炎出现；②支撑管将胰液引流至体外或肠腔内，避免在吻合口周围胰液被胆汁激活而对周围组织造成损伤；③在胰管空肠黏膜吻合中，引流导管从内侧对胰管有较好的支撑作用，便于更准确地、完整的缝合胰管和空肠黏膜，避免因缝合间断过大而出现胰瘘；④支撑管能有效的降低胰肠吻合口的压力，预防术后胰瘘出现；⑤支撑管能有效地保证胰肠吻合口的通畅，特别是支撑外引流管，便于观察及出现阻塞时及时冲洗治疗。目前大多数医师仍采用胰肠、胆肠外引流方法，认为该方式确切，流充分，能把胆汁、胰液完全或大部分引出体外，因此出现胰瘘、胆瘘的机会减少，确保患者安全度过围手术期。笔者通过查找大量国内外文献及自身手术体会，并未发现明确的胰管外引流术可以更有效地减少胰漏的发生数据。而且相反胰管外引流同时带来大量的胰夜损失，造成机体内环境失衡，同时加重患者的痛苦及护理上的负担。因此笔者近期手术倾向于选择胰管内引流。

PD手术外科手术中创伤较大，并发症较多的难点手术，胰肠吻合方式更是PD成败的关键因素，不同胰肠吻合方式对于术后并发症影响的差异仍无定论，但肯定的是选择何种术式不是一成不变的，应从患者的实际情况考虑，同一种吻合方式可能并不适用于所有病例，熟练掌握作技术，积累丰富的临床经验，并根据具体情况选择相应处理方法，才能将胰漏的发生率降到最低程度。

参考文献

1Howard JM.Pancreatojejunostomy：leakage is a preventable complication of the Whipple resection[J].J Am Coll Surg，1997，184：454-457.

2Machado MC，Monteiro da Cunha JE，BacchellaT，etal.New technique of pa-ncreaticojejunal anastomosis after partial pancreaticoduodenectomy[J].Am J Surg，1980，139：451-453.

3孙启栋，夏丽华，王维山.褥式交锁缝合在胰空肠吻合中的应用[J].山东医药，2005，45（9）：8-9.

4蔡秀军，虞洪，王先法.捆绑式胰肠吻合在胰十二指肠切除术中的应用[J].中国实用外科杂志，2001，21（1）：57.

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