直肠癌术前同步放化疗疗效观察

[摘要] 目的 探讨直肠癌术前同步放化疗疗效及预后。 方法 选择2010年2月～2011年2月浙江省金华市中心医院收治的直肠癌患者80例，分为实验组与对照组，每组各40例。实验组术前采用同步放化疗，术后按需辅助性化疗；对照组术前不做放化疗，术后按需实施辅助性放化疗。对比两组患者术前与术后直肠癌降级情况、术后肛门功能情况；比较两组患者术后RECIST评价结果；比较术后24个月随访复发情况及生存质量。 结果 ①放化疗后实验组T3、T4、N1所占比例低于放化疗前，放化疗后实验组T1 、N0所占比例高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。②实验组术后肛门功能C级以上比例高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。③实验组完全缓解（CR）[32.5%（13/40）]、部分缓解（PR）[52.5%（21/40）]、总有效率[85.0%（34/40）]均高于对照组[5.0%（2/40）、25.0%（10/40）、30.0%（12/40）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。④术后随访24个月，实验组无复发比例[90.0%（36/40）]高于对照组[62.5%（25/40）]，复发比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组生存质量优良者比例[42.5%（17/40）]高于对照组[15.0%（6/40）]，生存质量差者比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。 结论 直肠癌术前采用放化疗对直肠癌预后有较积极的影响，提高了治疗有效率，降低了术后复发率，改善直肠癌手术患者术后的生活质量。

[关键词] 直肠癌；放疗；化疗；疗效

[中图分类号] R735.37 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（a）-0048-04

直肠癌目前是我国发病率位居第三的癌症，其发病呈现男多于女的状态，直肠癌早期无明显症状，不易察觉，进入进展期后会出现腹痛、便血大便形态改变及腹泻等，随着癌组织的生长，最先侵袭膀胱和尿道之后可以随静脉转移至肝、肺或种植性转移至腹腔内[1-3]。以往早期直肠癌直接通过外科手术切除治疗，随着医疗技术的发展和患者对生活质量的要求，在手术前通常给予放化疗等手段以限制或缩小癌组织范围[4-5]。直肠癌术前实施放化疗，术后疗效较好，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2011年2月浙江省金华市中心医院收治直肠癌确诊患者80例，分为实验组与对照组。实验组40例患者，其中男24例，女16例，年龄45～72岁，平均（59.1±10.3）岁；临床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期17例，Ⅲ期15例，Ⅳ期1例。对照组40例患者，其中男23例，女17例，年龄44～72岁，平均（59.0±9.7）岁；临床分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期16例，Ⅲ期14例，Ⅳ期2例。两组患者性别、年龄、直肠癌临床分期等一般资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究医院伦理委员会批准，告知所有患者及家属，获取其同意后进行。

1.2方法

1.2.1 实验组 放疗第1天开始口服卡培他滨（瑞士巴塞尔豪夫迈·罗氏有限公司制造，批号：H20073024），825 mg/m2，

2次/d，直至放疗结束。同步放化疗结束4～6周后视患者具体情况采取具体的直肠癌切除手术。术后按需辅助性化疗。

1.2.2 对照组 入院后经常规直肠癌常规诊治后，视患者病情实施适当直肠癌切除手术，术后按需行辅助性放化疗。

1.2.3 放疗 采用三维适形放疗，患者采取俯卧位，使用定位治疗床架、腹板及体罩固定患者。螺旋CT[飞利浦64层Brilliance Brilliance 6层螺旋；药（械）准字：国食药监械（准）字2004第3307465号]以5 mm层厚增强扫描（不能耐受增强剂者可平扫），扫描范围由腰椎2～3水平到闭孔下缘下2 cm，CT成像后传输至治疗计划系统（TPS）工作站，勾画肿瘤靶区（GTV）、临床靶区（CTV）和计划靶区（PTV-C），以及双侧股骨头、膀胱、照射范围内的小肠、男性患者的睾丸等正常组织。原发病造为GTV，CTV为GTV外放1.5～2.0 cm并包括直肠系膜区、骶前区、髂内血管区，肛门上10 cm以下的肿瘤还需包括坐骨直肠窝，其中术后放疗患者中，腹会阴联合切除术后的患者CTV包括会阴切口。PTV-C由CTV外放，均为左右方向外放0.5 cm，上下前后外放1.0 cm。选择3～4个非共面射线束，分割剂量为1.8～2.0 Gy/次，5次/周，共5～6周，PTV-C≥45.0～50.4 Gy/（25～28次）。

1.3 观察指标

分析实验组放化疗后T分级与N分级下降情况，并与对照区T、N分级情况对比；T分级标准：T1：肿瘤侵及粘膜下层；T2：肿瘤侵及肌层；T3：肿瘤穿透肌层侵及浆膜下层或大肠周围组织；T4：肿瘤侵犯到其他器官或造成肠穿孔。N分级标准：N0：无局部淋巴结转移；N1：有1～3个淋巴结转移；N2：有4个或以上淋巴结转移。根据Williams分级法比较两组患者手术后肛门结构及功能完整性[6]，A级：肛门形态结构完整，功能与正常无异；B级：肛门结构基本完整，功能与正常无异；C级：肛门少部分切除，未影响功能；D级：肛门部分切除，功能不完全；E级：肛门大部分切除，功能丧失。对比直肠癌患者术后RECIST标准评价各级例数、比例和两组总有效率，RECIST标准：①完全缓解（CR）：所有目标病灶消失；②部分缓解（PR）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%；③疾病进展（PD）：靶病灶直径之和比试验中靶病灶直径之和（MIN）增加20%，且绝对值净增5 mm；④稳定（SD）：靶病灶直径之和有缩小但未达PR或有增加但未达PD，首次疗效评价跟基线作比较，以后与MIN比较。总有效= CR+PR。比较两组患者术后24个月随访时有无复发及死亡情况，并询问患者生存质量；生存质量采用自制量表，其中优良：生活自理，活动自如；中等：生活自理，疼痛明显；差：瘫痪，生活自理能力丧失。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放化疗前与放化疗后两组患者T分级与N分级降级情况

实验组放化疗前T、N各级所占比例与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；放化疗后实验组T3、T4、N1所占比例低于放化疗前，放化疗后实验组T1 、N0所占比例高于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后采用Williams分级法评估肛门功能情况

实验组术后接受放化疗后肛门功能C级以上的共35例，占87.5%，对照组术后肛门功能C级以上25例，占62.5%。实验组肛门功能C级以上比例高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

表2 两组患者术后采用Williams分级法评估肛门功能情况[n（%）]

2.3 采用RECIST标准评价两组患者疗效

实验组CR、PR、总有效率均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 患者术后24个月内随诊情况

术后随访24个月，实验组无复发比例高于对照组，复发比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组生存质量优良者比例高于对照组，生存质量差者比例低于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）；实验组随访24个月未见死亡病例，对照组有4例死亡病例。见表4。

表4 两组患者术后24个月内随诊情况[n（%）]

注：与对照组比较，▲P < 0.05

3 讨论

随着人们生活质量的提高和饮食习惯的变迁，直肠癌在国人范围内发病率逐年上升，专家预计在2015年直肠癌可能赶超肺癌和胃癌成为国内发病率最高的恶性肿瘤，因此对于直肠癌发病机制、原因、疾病演变以及预防和诊疗方法的研究是具有重要意义[7-8]。早期直肠癌不易被发现，进入进展期开始出现临床症状后被确诊的较多见。临床上具有诊断意义的直肠癌肿瘤标志物是CEA和CA-199[9-10]。直肠癌在临床上通常分为Ⅰ～Ⅳ期，Ⅰ、Ⅱ期多数只需通过外科手术切除病变肠管，超过Ⅲ期除了要接受外科手术，术后要持续进行化疗[11-13]。直肠癌手术后总的5年存活率为65.2%，早于Ⅰ期的直肠癌经手术治疗后5年存活率可达90%以上，由此可见，健康的饮食习惯、膳食搭配以及中老年人定期做体检对直肠癌早发现早治疗可以降低可以大大增加患者的存活率。三维适形放射治疗是在螺旋CT的辅助下确定放疗靶位，调节照射野与放疗靶位形状相同，尽可能保护正常组织。此次试验中，实验组患者同步化疗采用的是希罗达口服化疗方案[14]。以往对直肠癌的治疗都是在接受直肠癌切除手术后继续进行化疗，以防止癌症复发和抑制杀伤残留癌组织。但这样做的结果并不理想，在Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者手术后持续化疗，复发率仍居高不下。术后患者身体各种机能据处于较低的水平，此时继续采取化疗无疑给患者身体带来更重的负荷，同时化疗几乎需要持续终生，给患者及其家庭带来了沉重的负担。直肠癌术前放化疗是比较新的直肠癌治疗手段，其优点主要有以下几点[15]：①直肠癌手术前先进行放化疗可以限制癌组织生长，缩小癌组织大小，从而减小手术切除组织的大小，可以考虑保留患者肛门组织，以提高患者术后生存质量；②通过手术切除组织内癌组织的大小形态和发育程度与放化疗前螺旋CT提供的癌组织影像资料对比，从而评价化疗疗效；③先进行化疗可以提高癌细胞对射线敏感性，以提高放疗效果。但是直肠癌术前放化疗对于患者具有相对较高的选择性，首先，术前放化疗会推迟手术时间，对于病情比较急，并且存在远隔器官脏器专一的患者不宜采用；其次在术前放化疗期间，患者免疫力会因药物和射线的刺激而下降，进而癌组织会有微弱的转移或原有转移灶扩大，因此对于免疫力较差的老年人和合并免疫系统疾病的患者应谨慎选择此治疗方案；再次，术前放化疗会增加术后并发症的发生几率，如出血、会阴部感染等；最后，在采取术前放化疗时应告知患者家属，并需得到家属同意方可实施，以避过度医疗之嫌。本研究中，入院时实验组与对照组各个方面条件基本相似，在术前放化疗后实验组患者癌组织周围组织器官的转移癌基本全部被杀灭，直肠周围组织内的癌组织有近2/3被杀灭，最终术前实验组T分级已有多数患者降至T1、T2级，同时转移淋巴结数也有所减少。实验组患者根据术前放化疗后癌组织的大小、位置、侵袭程度、有无转移等选择直肠癌手术方式，实验组共35例患者具有采取保留肛门的直肠癌手术，而对照组仅有25例满足保留肛门直肠癌手术。直肠癌手术是否保留肛门直接影响患者今后的生存质量，实验组采用术前放化疗在手术中切除的组织较小，对会阴部各组织器官结构完整性及功能健全性影响较小，绝大多数患者可以保留肛门，不必人工造瘘或使用粪袋，降低手术复杂程度，同时在患者日后的生活中可以更卫生，与常人无异；对照组患者由于手术前未接受任何放化疗，癌组织较大，侵袭较深，手术中除切除癌组织，同时也切掉了很大面积正常组织，无法保留肛门。经RECIST标准评价，实验组患者手术后13例患者术前放化疗靶位完全消失，CEA和CA-199等直肠癌肿瘤标志物低于具有临床意义的阈值，记作CR。治疗后实验组患者总有效率远高于对照组。出院后24个月随诊过程中，对照组患者直肠癌复发率37.5%，共15例，且在两年内对照组中有4例患者死亡，实验组复发率为10.0%。此次试验中年内所有患者中共有19例复发，总复发率23.8%，分析复发原因，主要包括：①术中癌组织切除不彻底，残留的癌细胞继续生长；②腹腔内游离的癌细胞无法清除，术后再次种植性复发；③切口吻合处细胞异常增生癌变；④手术中由于操作不当，使癌组织与周围组织碰触或粘连，引起医源性种植性转移。由此复发率以及原因分析可见，术前放化疗能够缩小癌组织侵袭范围，确保切除完全，全身静脉化疗能够杀灭腹腔内游离的癌细胞，预防种植性复发。

综上所述，直肠癌术前采取放化疗对直肠癌患者治疗效果优于术后采取放化疗，前者能够降低患者癌组织T、N分级，先采取放化疗能够为保留肛门直肠癌手术创造有利条件，提高手术保留肛门几率，确保肛门正常排泄功能，通过RECIST标准评价，实施术前放化疗患者CR比例明显高于术后放化疗的患者，且术前放化疗的患者术后复发率低，出院后患者生存质量较高，出院后2年内死亡率低。因此，直肠癌术前放化疗临床效果显著，可以广泛推广。

[参考文献]

[1] 刘旺林.内镜超声在评估直肠癌术前放化疗后缓解情况中的应用价值[J].中国普外基础与临床杂志，2012，19（7）：764.

[2] 孙应实，唐磊，李洁，等.磁共振扩散成像与直肠癌术前放化疗病理反应性的对照研究[J].当代医学，2010，16（8）：58-63.

[3] 王辉，陈绚瑜，赵日升，等.腔内超声对直肠癌术前放化疗后再分期诊断准确性的Meta分析[J].岭南现代临床外科，2012，12（5）：245-249，257.

[4] Maas M，Beets-Tan RG，Lambregts DM，et al. Wait and see policy for clinical complete responders after chemoradiation for rectal cancer [J]. J Clin Oncol，2011，29（35）：4633-4640.

[5] 李靖涛，赵洪川，姚力，等.超声内镜在直肠癌新辅助治疗后再分期的应用价值研究[J].中华消化内镜杂志，2009，26（6）：287-288.

[6] 王震吾，周嘉良，王卫理.Ⅱ、Ⅲ期低位直肠癌术前放化疗的临床研究[J].医药论坛杂志，2011，32（23）：124-125.

[7] 张敏，崔春艳，曾智帆，等.螺旋CT在直肠癌术前放化疗疗效评价中的应用[J].肿瘤学杂志，2011，17（12）：903-906.

[8] 张晓鹏，孙应实.直肠癌术前放化疗疗效的影像学评价[J].中华胃肠外科杂志，2011，14（11）：830-833.

[9] 庹秀林.45例低位直肠癌术前放化疗加保肛术临床疗效分析[J].肿瘤学杂志，2011，17（1）：76-77.

[10] 陈远航，李志平.可切除直肠癌术前放化疗研究进展[J].癌症：英文版，2008，27（12）：1341-1344.

[11] 董功航，兰平，汪建平.中低位直肠癌术前放化疗现状[J].中国实用外科杂志，2008，28（2）：149-150.

[12] 孙应实，张晓鹏，唐磊，等.直肠癌术前放化疗效果与术后降分期对照研究[J].中国实用外科杂志，2007，27（11）：883-887.

[13] 肖毅，吴斌，林国乐，等.直肠癌术前放化疗后完全缓解病例的处理[J].中国实用外科杂志，2008，28（5）：362-364.

[14] 张伟健，曾山崎.中低位局部晚期直肠癌术前放化疗的前瞻性随机对照研究[J].临床和实验医学杂志，2011，10（6）：447-448.

[15] 李宁，金晶，李涛，等.Ⅱ+Ⅲ期直肠癌术后放疗应用有孔泡沫板对小肠照射剂量的影响[J].中华放射肿瘤学杂志，2007，16（4）：206-209.

（收稿日期：2013-02-22 本文编辑：李继翔）

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