早期老年乳腺癌保乳手术的临床疗效观察

【摘 要】目的：比较早期老年乳腺癌患者保乳术与改良根治术的疗效。方法：将48例早期乳腺癌患者按治疗方式分为2组：观察组24例，接受保乳术治疗；对照组24例，接受改良根治术治疗。在患者出院后，再对其进行长达3年的随访。结果：观察组术后乳房美容效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.01）。两组患者的局部复发率，远处转移率，3年生存率差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期老年乳腺癌行保乳治疗具有机体创伤小、组织器官破坏少、美容效果好和保存功能的优点，在严格掌握手术适应证的前提下，并不增加复发及远处转移的风险。

【关键词】保乳术；改良根治术；早期乳腺癌

乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，随着生活节奏加快、社会竞争的日益激烈以及环境的恶化，乳腺癌的发病率逐年上升，其中老年乳腺癌（≥60岁）的发病率近年来呈明显上升趋势[1，2]。有些老年患者由于对生存质量的日益重视，不仅要求疾病得到控制，而且还希望尽可能保留乳房外形，因此采取了乳腺癌的保乳手术方式。

本文选择了我院2008年5月至2010年3月24例同意接受保乳手术的早期老年乳腺癌患者进行保乳手术，并与同期24例接受改良根治术的早期老年乳腺癌患者进行比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料

选择我院2008年5月至2010年3月老年乳腺癌患者48例，均为经病理学确诊的乳腺癌，均为Ⅰ、Ⅱ期患者，单发肿瘤，肿瘤直径<3cm，肿瘤距离乳头的距离>3cm，48例患者分为观察组（保乳手术）和对照组（改良根治术），具体情况见表1。

观察组患者主观上均有强烈的保乳愿望，符合保乳手术治疗适应症，具备放化疗条件，愿意接受随访。

1.2手术方法

1.2.1观察组行保乳手术。采取弧形切口，切开皮肤后，用电刀在距肿瘤边缘2～3cm的正常乳腺组织内，将肿瘤连同周围部分正常乳腺组织及部分胸大肌筋膜在内一并切除。然后用线标记出切除肿块的各边界的方位，送病理科做冰冻病理检查，标记的目的是为了解镜下切缘有无癌细胞残留。肿瘤切除后，创腔要严密止血，乳腺边缘的缝合视乳腺的厚度做一层或二层缝合，然后缝合皮肤。腋窝淋巴结的清扫可与原发灶一并或分开切除，做腋淋巴结清扫时，应更换在切除肿瘤时所有使用的手术器械。腋窝切口选择，一般情况下，腋窝淋巴结清扫另做切口，可做腋前线与腋后线间的弧向上的，横弧形切口，长5～6cm。若肿瘤位于乳腺外上象限，位置靠近腋窝时，做原切口的延长切口。切开皮肤后，用电刀在皮下分离皮瓣，皮瓣可以保留少量的脂肪及血供，皮瓣上、下分离5cm。用电刀分离胸大肌前的脂肪至胸大肌下，然后向内分离出胸小肌，再沿胸小肌向上到腋静脉，沿腋静脉下缘切开喙锁筋膜，将腋静脉周围的脂肪，淋巴组织分离，保留胸长神经及胸背神经，同时清除胸大肌与胸小肌间肿大淋巴结。

1.2.2对照组行改良根治术。根据乳房大小及肿瘤所在部位选择合适的手术切口，横梭形或纵梭形切口。一般应距肿瘤边缘3cm以上做切口，皮肤切开后将皮瓣游离，自内下向外上分离出乳腺及深部的胸大肌筋膜，切至胸大肌外缘。解剖锁骨下血管，行腋窝胸大肌和胸小肌淋巴结的清扫术。术后冲洗创面，放置引流管，缝合皮肤，包扎切口和腋下。

1.3术后综合治疗

患者术后根据其体情况行放疗、化疗和内分泌治疗。对照组放疗照射患侧胸壁、锁骨上DT 50Gy，观察组在此基础上对瘤床追加照射10-15 Gy。高危患者化疗予TAC、TEC方案，低危患者予CEF、CAF方案，共4-6周期。对ER+、PR+者，口服来曲唑，共5年。

1.4乳房美容效果评价标准

采用张保宁[3]提出的美容评定标准：①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，双乳头水平差距>2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不队称，双乳头水平差距>3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显略小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.5随访：

术后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每1年1次。每年对患者进行钼靶摄片、B超、胸片检查。观察并发症发生情况和术后生存率，局部复发率和外观效果。

1.6统计学方法：应用Spss15.0软件包，生存率计算采用Kaplan-Meier方法。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1比较手术情况

观察组的手术时间、拔管时间均明显短于对照组，术中出血量、总引流量均少于对照组，且P<0.05，有统计学意义。

2.2术后并发症

观察组皮下积液率为8.3%，上肢淋巴性水肿率为4.1%，明显低于对照组的20.8%和33.3%，且P<0.05，有统计学意义。

2.3乳房美容效果比较

观察组的美容优良率为91.6%，而对照组的美容优良率为0，两组相比具有统计学差异（P<0.01）。

两组的局部复发率，远处转移率，1、3年生存率均无明显差异，P>0.05。

3 讨论

乳腺癌外科治疗经历了局部切除、Halsted根治术、扩大根治术、改良根治术、前哨淋巴结活检术及保乳术等方式，现在随着乳腺癌生物学和免疫学研究的不断深入，目前认为乳腺癌是一种全身性疾病已达成共识[4]。保留乳房的乳腺癌功能保全手术+放疗+化疗+内分泌治疗的综合治疗，已成为早期乳腺癌的首选治疗方法[5]。

保乳手术不但可以降低手术对患者的损伤，保持乳房的自然形态，在局部复发率、无病生存率、总生存率与改良根治术相比无显著差异。本研究结果显示，观察组的术中时间、拔管时间均明显短于对照组，术中出血量、总引流量均少于对照组，术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），而术后局部复发率，远处转移率，1、3年生存率与对照组无异，与国内张保宁[3]，陈刚[6、7]等报道的观点基本一致。

老年乳腺癌有独特的生物学特性：①卵巢功能减退，肿瘤比较小，发展较慢，较少侵袭性，腋窝淋巴结较少发生转移，预后较好。②ER和（/或）PR阳性率高。③人表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor 2，HEGFR2）阴性多见，细胞增殖活性较低。④肿瘤的组织学类型中，乳头状癌、粘液腺癌的比例相对较高，分化较好。⑤老年人的乳腺多由脂肪组织填充，多数较丰满。所以，老年患者的预后相对年轻患者要好。

但随着年龄的增长，身体的衰老变化，老年患者常合并有心、脑血管及慢性肺部疾病、糖尿病等，体质弱、营养差、手术耐受力弱。本组患者合并有糖尿病、高血压、心脏病等基础性疾病的老年乳腺癌患者为29例，占60.4%。这些患者的手术风险相对更大，更难耐受较大的手术，故保乳术能减少老年患者的手术损伤。同时，保留乳房对老年患者的形体要求、身心健康也是一种很大的帮助。

在本组病例中，所有患者术后均接受了局部放疗及全身化疗，激素受体阳性者行内分泌治疗。术后放疗在保乳术后治疗中很重要，是防治局部复发的重要措施[8]。根治性放疗的范围包括乳腺及区域淋巴引流区，清扫腋窝者如无淋巴结转移，可不照射淋巴引流区，只照射乳腺和胸壁，为了准确定位肿瘤原发灶的位置，术中可于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。切口愈合后，在模拟机下依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部补量放疗，可确保放疗部位的准确，术后化疗和内分泌治疗除降低全身转移风险外，同时对降低局部复发风险也具有重要作用[9]。但术后放、化疗的时间顺序要依据患者的不同情况酌情考虑。对于70以上、TNM分期为I期、激素受体阳性的患者可以考虑选择单纯内分泌治疗。

近年来，乳腺癌前哨淋巴结活检术（SLNB）的研究发展迅速，前哨淋巴结是最早接受肿瘤淋巴引流最早发生肿瘤转移的淋巴结，而乳腺癌腋窝淋巴结很少发生跳跃性转移，国外报道为2%～3%。因此，如果通过SLNB能够准确了解SLN的状况，则可避免SLNB阴性患者行腋窝清扫术，我院目前检测乳腺癌SLNB的方式主要为染料法，即以亚甲基蓝为示踪剂，简单易行。其次为核素法，以TC标记的硫胶体为示踪剂，此方案准确率高，但操作复杂、费用高，有放射损害使用较少。

和年轻人相比，老年人保乳术后局部复发风险相对较低，而且手术创伤小，并发症少，恢复快。因而只要老年患者具备保乳条件，有保乳意愿，应尽量满足患者希望，进行保乳手术治疗，现在前哨淋巴结活检术（SLNB）的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫，总之保乳术、SLNB的应用将使老年乳腺癌的治疗更加合理。

参考文献：

[1] 吕振海，贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2680例疗效分析[J].中华临床医师杂志，2009，13（7）1208-1212

[2] 孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展[J].中国普通外科杂志，2010，13（5）：363-366

[3] 张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外科基础与临床杂志，2005，12（3）204-206

[4] 蔡宏懿，王小虎，高力英，等.早期乳腺癌保乳治疗的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2009，11（11）1018-1021

[5] Houssami N，Ciatto S，Macaskill P，et al.Accuracy and surgical impact of magnetic resonance imaging in breast cancer staging：systematic review and meta-analysis in detection of multifocal and multicentric cancer[J].J Clin Oncol，2008，26：3248-3258

[6] 陈刚，金治宁.43例乳腺癌患者保乳手术联合放射治疗的临床观察[J].上海交通大学学报（医学版），2009，29（2）199-202

[7] Veronesi，Cascinelli N，Mariai Letd.Twenty-year follw-up of a randomized stady comparing breast-conserving surgerg with radical mastectomy for early breast cancer.N Engl J med，2002，347（16）：1227～1232

[8] 麻晓，赵园，方军铎.乳腺癌保乳治疗45例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（2）：55-56

[9] 邓志平，宋张骏，杨晓明，等.乳腺癌保乳手术在临床应用的调查分析.现代肿瘤医学，2009，17（9）1700-1703

推荐访问:乳腺癌 疗效 临床 老年 手术

---