癌症治疗中心理支持作用的分析

[摘要] 本文主要阐述恶性肿瘤患者的心理、社会因素与癌症的形成密切相关，通过研究分析国内外心理干预疗法，阐明心理支持在恶性肿瘤治疗及康复中的重要性。

[关键词] 恶性肿瘤；心理治疗

[中图分类号]R730.5 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-017-03

癌症目前是导致人类死亡最主要的疾病之一，其发病率有逐渐上升的趋势。有关癌症的治疗尽管在手术、化学、放射治疗等领域取得了很大的进展，但患者的心理健康还未引起的足够的重视，在心理－社会干预方面的研究尤为滞后。根据国外文献记载，34％～44％的癌症患者有明显的心理应激反应或心理障碍。目前已有研究确认癌症是一种身心疾病[1]。癌症的病因不明[2]，国内外比较一致的观点是：肿瘤是正常细胞长期在外因和内因作用下发生基因调控的质变，导致过度增殖的后果。本文基于心理因素与癌症的密切关系，对心理疗法在癌症治疗中的作用进行综述。

1 心理因素与癌症形成的关系

1.1 心理因素致癌的理论发展

关于心可以致病，祖国医学早在2000多年前就有极其丰富的记载。《黄帝内经》中就指出情志的改变可以使人发病。“情志”即“七情”、“五志”。情志不是孤立存在的，而是有其物质基础的，古人认为人有五脏化五气，以喜、怒、悲、忧、恐，称为五志。七情是喜、怒、忧、思、悲、恐、惊。情志变化和脏腑密切相关。“喜伤心”、“怒伤肝”、“思伤脾”、“忧伤肺”、“恐伤肾”。气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。情志不遂久则导致气机不畅，气火内郁，痰浊内结，气血凝滞，邪毒内著，雍滞经络，聚而成徵积。所谓：“暴怒伤肝火上头，肺病最怕添忧愁，思虑过度伤脾胃，惊恐伤肾尿自流，过喜气缓心无主，真心剧痛命自休。”

近年来，一个新的研究领域——精神神经免疫学（psychoneuroimmunology，PNI)发展很快，它由三部分组成：精神、神经、免疫。这个领域所研究的正是人的心理状态、中枢神经系统和免疫系统之间的联系。PNI的基本理论是：脑可以调节免疫功能，免疫系统的功能可以因神经和生理的压力而发生变化。神经系统可以释放多种物质：如神经介质、神经激素和神经肽。这些介质可以和淋巴细胞上的受体直接发生作用，可改变免疫细胞，进而影响肿瘤形成[3]。

1.2 心理因素致癌的作用机制

心理社会因素促进癌症的发生、发展显然是通过心理生理学的途径实现的，这条途径就是心理－神经－内分泌免疫轴，心理应激主要通过下丘脑－垂体－肾上腺轴 (HPA)和交感神经系统(SNS)的调节免疫功能[8]，调节的主要效应是抑制机体的免疫功能。机体免疫功能的紊乱造成机体免疫监视和免疫清除功能下降，使机体易发感染、自身免疫病和肿瘤等疾病[4]。此外还有生物节律[5]及阿片肽[6]、性激素[7]与肿瘤的产生也密切相关。

1.2.1 HPA轴调节途径HPA是中枢神经系统调控免疫应答的主要途径之一。情绪(心理)应激区别于躯体应激的主要方面在于，心理应激主要通过间接途径激活室旁核的CRH(促肾上腺皮质激素释放激素)神经元分泌CRH[9]。应激后数分钟CRH分泌被激活，进而促进ACTH(促肾上腺皮质激素)的分泌，就使肾上腺皮质激素随之增加。

1.2.1.1 肾上腺皮质激素对肿瘤生长的直接促进作用Rowse等[10]研究发现应激所致的皮质醇升高与肿瘤的生长有关，体外研究报道可的松能刺激瘤细胞生长。近年对糖皮质受体(GR)的研究进一步揭示糖皮质激素与肿瘤的关系，Schorr[11]研究发现糖皮质激素通过GR方式，剂量依赖激活高表达于乳腺癌细胞的抗凋亡基因bcl－xl。

1.2.1.2 肾上腺皮质激素对肿瘤生长的间接促进作用高浓度的肾上腺皮质激素几乎对包括淋巴细胞、巨噬细胞、中性粒细胞和肥大细胞等所有的免疫细胞都有抑制作用[12]。肾上腺皮质激素首先与淋巴细胞受体结合转运进核内，与胞内的靶基因调控的特定序列结合，抑制NF-kappa B和其他核转录因子的表达，从而抑制免疫细胞的功能。另外肾上腺皮质激素还通过上述途径抑制细胞黏附分子CD18、ICAM-1等在内皮上的表达，影响白细胞的释放功能，进而抑制单核/巨噬细胞等效应细胞的功能。在抗肿瘤免疫中细胞免疫最重要，应激激素抑制了T淋巴细胞等效应细胞的功能，间接促进肿瘤生长。

1.2.2 SNS调节途径应激激活交感神经系统后，从交感神经末梢和肾上腺髓质释放的儿茶酚胺(CA，主要包括NE和E)同样影响免疫功能[13]。作用的机制主要是通过肾上腺能受体和细胞因子途径实现的。

人类淋巴样细胞均表达β-肾上腺素能受体(β-AR)，其中β2-AR是主要的受体亚型。免疫细胞上肾上腺素能受体表达的数目和对儿茶酚胺的敏感性决定了不同的淋巴样细胞存在明显的异质性，即对儿茶酚胺刺激最敏感的是自然杀伤细胞(NK)(受体数目最多，敏感性最高)，其次是细胞毒性T细胞(CTL)和单核细胞， Th (尤其Th2)细胞最弱。这与大多数研究应激时外周NK细胞活性降低相一致。辅助性T细胞分为Th1和Th2。Th1主要分泌IFN-y、IL-2和TNF-α等促炎分子，通过激活CTL、NK和巨噬细胞增强细胞免疫；Th2细胞主要分泌IL-4、IL-10、IL-13和IL-6等抗炎细胞因子，抑制活化的T细胞特别是Th1细胞进而抑制细胞免疫应答。体外研究显示加入儿茶酚胺的外周白细胞产生的IL-2减少而IL-10增加，这使得Th1/Th2的比值向Th2移动；已证明平衡向Th2漂移的程度与肿瘤的发展相关，这也造成机体抗肿瘤的能力低下，使肿瘤易于逃避免疫监视的原因[14]。

由此可见，心理社会因素启动神经内分泌系统与免疫系统环路，从而影响癌症的发生与发展。

2 心理支持在癌症治疗中的作用

2.1 心理特征对癌症预后的影响

面对癌症的患者我们可以大致分成三种类型：一种患者自知得了癌症后从此一蹶不振，惶惶不可终日，拒绝积极的治疗，且每况愈下，所以称这类患者为“自杀型”。还有一种患者精神上很紧张，但在选择治疗方法上却很盲目，不管中药、西药，正方、偏方都要试一试，试到最后不但病没有治好，反而加重了。这种患者称之为“自残型”。真正清醒的患者或家属，能够冷静选择正确而有效的治疗方法和药品，不但病情好转，而且生存质量也显著提高，这样的患者称之为“自助型”，古人讲：“自助者天助也”。

心理因素大体上可以归结为个性特征、生活事件及应付事件能力三个方面[15]。心理学把人的性格分为A、B、C、D 4种主要类型，研究发现C型性格易患癌症[1]。C型性格的人常常控制自己，隐藏情感，即不让任何负性情绪表现出来。生活事件即人一生中的遭遇，它包括人际关系、婚姻家庭、学习工作等方面的问题。它是生活中的主要应激源，也是导致不健康的主要心理因素之一。而应付事件能力即人的心理承受能力其实差别很大。当生活事件发生时，不同的人可有截然不同的反应。有的人沉着冷静，而有的人则手忙脚乱；有的人表现坚毅刚强，而有的人则悲观失望；有的人好钻牛角尖、无事生非、自寻烦恼；有的人则表现得通情达理，宽宏大量这些截然不同的反应，实际上对机体产生着完全不同的影响。具有代表性的研究属英国皇家马斯登医院的M．Watson，她在20世纪80年代末完成了一项“癌症患者情绪反应状况”的研究(the mental adjustment to cancer，简称MAC)[3]。在皇家马斯登医院确诊的癌症患者在入院接受治疗前，首先进行情绪反应状况的调查，即接受MAC量表的检测，将患者的情绪反应状况分成4组，最好的是积极乐观组，最差的是悲观绝望组。M．Watson长期追踪观察所有病例，5年后有趣的现象出现了，当年MAC测试为积极乐观的一组病人，75％都活过了5年，而当年MAC测试为悲观绝望的一组病人（即“自杀型”）却只有25％活过了5年。结果说明癌症患者的情绪反应状况对预后影响极大。

2.2 心理治疗方法的发展与实践

其实，心理治疗自古就有，中国是世界上最早采用心理治疗的国家之一。早在2000年前的中医经典著作《内经·宝命全形论》中就指出：治病“一日治神，二日养身，三日知毒为真，四日制砭石大小，五日知脏腑血气之诊。五法俱立，各有所先。”由上可见古人治病以调治心神为先，即所谓“一日治神”，古人还创立了一套心理治疗的方法，情志相胜治疗就是依据五行相胜的这种互相制约的关系，用一种情志去克服相应所胜的另一种情志，制约由后者过盛所产生的疾病，以达到治疗和康复之目的。例如：恐胜喜，喜胜悲，悲胜怒，怒胜思，思胜恐等。

30年前西德的科学家巴尔特鲁斯博士对8 000例癌症病人调查后发现，患者得癌症前1~2年大多数都出现过忧郁、焦虑、失望和难以解脱的情绪变化。这8 000例病人中的大多数病人其恶性肿瘤的临床表现都发生在涉及失望、孤独和其他沉重打击和精神压力频繁发生的时候。美国的本松博士收集了近50年来肿瘤患者的资料，也得出相似的结论。从那时起运用心理学技术对癌症进行治疗开始显露雏形。

近几年，美国、英国、日本都在心理治疗癌症的实践中取得了突破性的进展，其中英国皇家医院曾经通过4 750名癌症患者进行药物和心理治疗相结合。其中20％的患者获得康复和基本康复，其余的患者也都较大程度地延长了生命。美国和日本在近几年也大力推行药物治疗与心理技术相结合的治疗方法。据美国专家统计，159名被医院宣布活不到1年的癌症患者，经过有针对性的心理学疗法治疗后，最短的患者活了20个月，有1/4的病人部分或全部恢复了健康[16]。

针对肿瘤患者的情况和类型不同，心理治疗在形式上也不同，有认知疗法[17]、行为疗法[18]、支持－表达式疗法[19]、暗示与催眠疗法、音乐疗法、健康教育、集体心理干预等心理干预方法，对癌症患者有一定的治疗效果，阐明了心理干预在癌症治疗及康复中的重要性[20]。结合生物治疗能更有效地抑制癌细胞生长，达到肿瘤自愈的最终目标。于君[21]对278例均经病理确诊的住院患者采用随机对照的方法，将全部患者分为心理干预组和对照组，从临床观察结果表明：干预组患者与对照组患者相比，其整体生活质量、各种功能状况、KPS评分反映的躯体功能状况均得到改善，部分功能明显提高，在部分症状缓解或减轻，尤其是各种情绪状态都有明显改善，改善的效果在治疗后比治疗中更加明显。

3 问题与展望

虽说“带瘤生存”的理念已为不少人接受，然而，几乎所有的人还是谈癌色变，即使是在病情稳定、症状消失以后，某些患者仍是忧心忡忡、情绪低落，整个家庭笼罩在愁云惨雾之中。如此种种的不良心理反应时时啃噬着患者及其家属的心灵，使他们无法走出癌症的阴影，直接降低了医疗效果。面对癌魔，拼的不仅仅是财力和体力，更重要的是要拼心理。由此可见心理研究理论成果与社会的普遍需求相结合，通过各种途径创造和谐、乐观的医疗氛围，向癌症患者及家属传授行之有效的科学的心理调适技巧与方法是多么地重要。对癌症的治疗应当强调整体治疗，既要注重躯体的治疗，又不可忽视心理支持，对癌症患者加强心理治疗可使其消除不良心理反应，树立战胜疾病的信心，配合治疗，对维持器官系统正常功能和心理平衡，增强应激能力和免疫力，提高生存质量有着非常积极的作用。现在心理支持已经成为癌症综合治疗的重要组成部分。对于心理支持方面的研究还有待于完善[22]，如研究方法需要（医学、社会心理学、统计学等）多学科的综合；研究内容需要进一步拓展和深化，应包括医护人员、患者、患者亲属和社会的成分；进一步挖掘中医宝库中有关的理论和见解，中医文献中对形(生理)、神(心理)关系有着深刻独到的见解，用于指导实践；另外研究成果的实践运用需要积极推广，做好预防癌症从“心”开始。

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(收稿日期:2007-11-22)

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