延续护理对脑卒中患者出院后生活质量影响的纵向研究

摘要：目的 探讨延续护理对脑卒中患者出院后生活质量的影响。方法 采用生活质量评定量表（SF-36）对脑卒中患者出院后进行为期48周的跟踪调查。结果 延续护理与脑卒中患者的生活质量显著相关（P<0.05）。结论 以出院前健康教育和护理评估及出院后跟踪随访的"4C"延续护理干预措施可有效改善脑卒中患者的生活质量。延续护理干预是促进脑卒中患者身心康复的有效方法。

关键词：脑卒中患者；延续护理；生活质量

脑卒中是严重危害人类健康的常见病、多发病之一。尤其我国是脑卒中高发病率国家，研究表明脑卒中的年平均发病率在城市约为280/10万，农村约为185/10万[1]，而且脑卒中生存者的病残率更是高达70%～80%[2]；同时其发病后初期1～6个月内由于偏瘫、失语等后遗症，更由于患者普遍存在对出院指导的依从性较低[3-4]而导致生存质量严重下降[5-6]，给社会和家庭带来沉重的经济负担。由此可见，脑卒中患者出院后的健康管理对促进疾病的康复和防止复发显得尤为重要。因此，本研究探索延续护理对脑卒中患者出院后生活质量的影响，其结果可为社区卫生服务人员发展脑卒中出院后患者的健康管理方法提供理论依据和实践参考。

1资料与方法

1.1一般资料 本研究采用方便取样的方法选择十堰市某三级甲等综合性教学医院2013年1月～2014年1月康复出院的缺血性脑卒中患者，诊断标准依据头颅CT检查确诊。

1.1.1纳入标准为：①初次诊断为脑卒中的患者；②诊断类型涉及短暂性脑缺血发作（transient ischemic attach， TIA）、脑血栓（cerebral thrombosis，CT）、脑栓塞（cerebral infarction， CI）；③神经功能缺损程度测试在轻度范围内者（美国国立卫生院神经功能缺损评分<15分，National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）；④愿意参加该研究并签署知情同意书者；⑤出院后返家，且家庭住址在十堰市城区者；⑥能通过电话联系者。

1.1.2排除标准为 ①住院时间少于1周者；②研究期间死亡者；③伴有其他严重疾病者：恶性肿瘤、严重心、肺、肝、肾疾病、严重外伤；④伴视力、语言及理解能力明显障碍者；⑤出院后接受其他治疗方法者；⑥未完成全部干预研究者及资料收集者；⑦中途自愿退出该研究者。

1.2方法 延续护理干预方案以香港理工大学黄金月发展的"4C" 包括全面性（comprehensiveness）、协调性（coordination）、延续性（continuity）和协作性（collaboration）的延续护理模式。该模式由出院前的护理评估和健康教育及出院后跟踪随访（家庭访视和电话随访）两个阶段组成，且为了早期、准确识别患者的健康问题，在每一个阶段干预措施前都需运用奥马哈系统（Omaha System）评估患者的健康需求，为采取更有效的干预措施解决患者在转移期的健康问题提供依据。具体措施如下：①出院前的干预措施：脑卒中患者出院前3天由社区慢性病管理人员采用奥马哈护理评估系统对患者进行包括"环境、心理社会、生理和健康行为"4个领域的综合性护理评估，找出患者在上述4个领域的健康问题，并与患者及照顾者或家属一同制定出院后的健康目标，且同时执行脑卒中疾病自我管理的相关知识和技能的健康教育。②出院后的干预措施：患者出院后的跟踪随访，包括每隔1～2 w的电话访视和家庭访视交替执行，社区慢性病管理人员通过电话随访，及时了解患者对健康目标的执行情况，给予相应的健康指导或咨询如包括饮食、服药、活动、休息、情绪管理等。同时结合家庭访视时，依据奥马哈护理评估系统对患者目前健康状况的评估结果给予必要的康复训练方法指导。

1.3测量工具 采用问卷调查法，问卷包括2个调查表：一般社会人口学问卷（性别、年龄、NIHSSPI评估、婚姻状况、教育、经济状态和照顾者）和生活质量评定量表SF-36（Short-form 36 Health Status Questionnairs）。

生活质量评定量表SF-36（Short-form 36 Health Status Questionnairs） 量表 SF-36量表是在1988年Stewartse研制的医疗结局研究量表（Medical outcomes study-short from， MOS-SF）的基础上，由美国波士顿健康研究发展而来[7]。该量表共8个健康维度包括躯体功能、躯体角色、机体疼痛、总的健康、活力、社会功能、情绪角色和心理健康，其中每个维度含2～10条目共36个条目。该量表已被广泛运用于不同国家人群的研究，具有较好的信度和效度，Cronbach"s α系数>0.7，重测相关系数r>0.8[8-11]。

1.4资料收集 采用现场面对面的方式，由研究者及社区慢性病管理护理人员为调查员（调查员经过研究者统一培训，学习调查工具的使用，统一指导语言，以保证调查的质量），在较安静、独立的环境中）一对一填写调查问卷。在调查前由调查员向被调查者详细解释调查的目的，征得其同意后进行调查，且每次问卷由调查人员现场收回。对于因文化程度及视力等原因无法自己填写问卷的老人由调查员逐条读出问题（不做任何解释），由被调查者回答并予以记录。

1.5统计学方法 采用统计软件SPSS 15.0 建立数据库，应用一般线性模型的重复测量（Repeated Measures）数据方差分析法对资料进行统计学分析，检验水准定于P<0.05 。

2结果

2.1一般人口资料学情况 方便取样获得的十堰市某三级甲等综合性教学医院2013年1月～2014年1月康复出院的缺血性脑卒中患者共2985例，其中依据纳入标准813名符合研究对象，排除拒绝参与（162例）、跟踪随访死亡（3例）、无法联系（36例）、再次入院（9例）的因素，实际调查603例，应答率为74.2%。统计描述分析结果可知，研究对象的年龄为39～82岁，其中男性占49.3%，女性50.7%；且绝大部分患者在婚（86.2%），超过50%者具有小学文化水平和经济状况较好（67.7%），以及61.5%的照顾者由患者的配偶承担，见表1。

2.2脑卒中患者的生活质量在干预前和干预后动态变化方差分析结果 方差分析结果数据显示：连续6次的调查结果分析可见，延续护理措施干预后患者生活质量的八个维度即躯体功能，躯体角色，机体疼痛、总的健康，活力，社会功能，情绪角色及心理健康的均值均高于干预前均值，见表2。

2.3延续护理对生活质量动态影响（不同时间水平）的多重比较分析结果 不同时间水平的多重比较结果表明：延续护理措施对脑卒中患者生活质量在不同时间水平均存在显著性差异（P<0.005或P<0.001），见表3，且由此可见，随着时间的推移，延续护理干预对脑卒中患者的生活质量有显著保护作用。同时，在剔除干预前生活质量影响后，延续护理措施对脑卒中患者出院后生活质量的8个维度中6个存在显著性意义，分别为：躯体功能（F=4.77，P=0.009），躯体角色（F=5.53，P=0.004），总的健康（F=3.58，P=0.002），活力（F=4.55，P=0.001），社会功能（F=7.99，P=0.000），心理健康（F=9.97，P=0.000）；且在6次调查的时间之间（F=4.77，P=0.009）、时间与生活质量各维度之间（F=5.16，P=0.011）均存在显著性差异。

3讨论

延续护理（transition care）是将住院护理服务延伸至社区或家庭的一种新的护理模式，它是对患者转移期健康问题和健康需求的关注和应对，从而保持患者治疗及护理的连续性。其核心是延续护士（Transitional Care Nurse，TCN）执行一系列护理活动，通过提高患者及其照顾者的自我护理能力，达到降低卫生服务利用和改善健康预后及提高患者满意度的目的。

本研究结果表明延续护理干预是影响脑卒中患者生活质量的重要因素之一，与朱雪娇、金春莲等[12-16]的结果一致。其原因之一可能为患者生活质量在出院后12 w，其自我健康管理能力较疾病初期存在自我适应和逐渐恢复提高的过程，从而直接影响患者生存质量。其次，本研究的个体大部分具有较好的经济条件和文化水平，因此其健康意识较强烈，从而对疾病治疗和护理的依存性较高[17]，以此减少再次入院，改善其主观健康感受而有利于提高生活质量。

然而，国外相关文献提示，通过单一的护理干预措施如电话访视或家庭访视对慢性病的管理没有重大的意义和价值[18-23]，其原因可能电话访视或家庭访视作为信息交流的方式，对信息传递的准确性和清晰性各有不足。正如美国医学专家罗杰斯（1986年）的研究表明：单纯听过的内容能记住5%；看到的内容能记住30%；讨论过的内容能记住50%；亲自做过的事情能记住75%；教给别人做的事情则能记住90%。因此，为了保证信息接收者能正确理解信息的内容等，需要利用多种途径传递信息。由此可见，在实施延续性护理干预活动中，为了准确、真实的了解患者当前的健康现状，必须先实地科学的（如奥马哈护理评估系统）对患者进行全面综合的护理评估，找出其健康问题，并与患者及照顾者或家属一同制定健康目标。同时，动员患者和照顾者早期、积极参与自我护理过程。

参考文献：

[1]吴蕴华，张金玲.2005-2007年上海市闵行区城乡居民脑卒中发病率及危险因素[J].中国慢性病预防与控制，2009，17（4）：407-411.

[2]王洪中，许健鹏.中西医结合偏瘫康复学[M].北京：中国医学科技出版社，1999：70.

[3]黄芳.脑卒中偏瘫患者康复依从性的影响因素及对策[J].神经病学与神经康复学杂志， 2009（3）：194-196.

[4]石红英.高血压脑卒中患者服药依从性相关因素分析[J].医药论坛杂志，2008，29（8）：36-37.

[5]Green T L， King K M. Functional and psychosocial outcomes 1 year after mild stroke [J]. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases， 2010， 19 （1）：10-16.

[6]李爱东，张志，刘洪涛，等. 脑卒中患者1年后生存质量的调查分析[J].中国康复医学杂志， 2009（2）：170-171.

[7]Ware JEJ， Sherboume CD. The MOS 36-item short-form health survey （SF-36）. Conceptual framework and item selection [J]. Medical Care， 1992， 30： 473-483.

[8]Hobart JC， Williams LS， Moran K， et al. Quality of life measurement after stroke： Uses and abuses of the SF-36[J]. Stroke， 2002， 33：1348-1356.

[9]Hackett ML， Duncan JR， Anderson CS， et al. Health related quality of life among long term survivors of stroke [J]. Stroke， 2000， 31（2）： 440-447.

[10]Javier C A. Quality of life among stroke survivors evaluated 1 year after stroke [J]. Stroke， 2000， 31（12）： 2995.

[11]张骏，何延尉，罗德儒，等. S F-36 评价脑卒中患者生命质量的信度和效度[J].中国行为医学科学，2001，10（5）：416-419.

[12]金春莲，章翠华，胡果秀.延续护理干预对脑卒中患者生存质量的影响[J].实用临床医学， 2009，10（8）：98-99.

[13]朱雪娇，姜小鹰，肖惠敏. 脑卒中后患者护理干预的效果[J].福建医科大学学报，2008，42（1）：70-72.

[14]吴航.电话回访式健康教育在脑卒中患者中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（12）：78-79.

[15]Wong FKY， Ho MM， Yeung S. Effects of a health-social partnership transitional program on hospital readmission： a randomized controlled trial [J]. Social Science & Medicine， 2011， 73： 960-969.

[16]Courtney M， Edwards H， Chang A， et al. Fewer emergency read-missions and better quality of life for older adults at risk of hospital readmission： a randomized controlled trial to deter mine the effectiveness of a 24-week exercise and telephone follow-up program [J]. Journal of the American Geriatrics Society， 2009， 57：395-402.

[17]朱京慈. 患者日记联合护理随访对脑卒中患者出院指导依从性的影响[J]. 解放军护理杂志， 2011，28（4A）： 9-11.

[18]Hansen LO， Young RS， Hinami K et al. Interventions to reduce 30-day rehospitalization： a systematic review [J]. Annals of Internal Medicine， 2011， 155： 520-528.

[19]Mistiaen P， Poot E. Tele phone follow-up， initiated by a hospital-based health professional， for post-discharge problems in patients discharged from hospital to home [J]. The Cochrane Collaboration， 2008， 1-126.

[20]Clark R， Inglis SC， McAlister FA， et al. Telemonitoring or structured telephone support programmes for patients with chronic heart failure： systematic review and meta-analysis [J]. British Medical Journal， 2007， 334： 942-945.

[21]Wong FKY， Chow S， Chung L. Can home visits help reduce hospital read missions？ Randomized controlled trial [J]. Journal of Advanced Nursing， 2008； 62： 585-595.

[22]Elkan R， Kendrick D， Dewey M et al. Effectiveness of home based support for older people： systematic review and meta-analysis [J]. British Medical Journal， 2001，323： 1- 9.

[23]Stuck A， Kane RL. Whom do preventive home visits help [J].Journal of the American Geriatrics Society， 2008， 56： 561-563.

编辑/肖慧

推荐访问:纵向 出院 生活质量 护理 患者

---