尿微量蛋白、胱抑素C、糖化血红蛋白及晚期糖基化终末产物对糖尿病早期肾损伤的应用评价

对照组（HC），比较各组UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs浓度水平及阳性率，并行方法学指标评价。 结果 ①四组患者一般资料无统计学差异（P>0.05）。②四组患者UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs浓度水平均有统计学差异（P<0.01）。其中NAU组HbA1c、AGEs水平明显高于HC组（P<0.01）；MIAU组UmALB、Cys-C、AGEs水平明显高于NAU组（P<0.01）；MAAU组四项指标均明显高于NAU组（P<0.01），且与MIAU组比较，UmALB、Cys-C、AGEs结果有统计学差异（P<0.01）。③各组检测方法阳性率有统计学差异（P<0.01）。其中MIAU组与MAAU组的阳性率明显高于HC组与NAU组（P<0.01）。方法学评价上AGEs最高，其次为Cys-C、UmALB、HbA1c。 结论 UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs对糖尿病早期肾功能损伤具有重要的诊断价值，其中AGEs、Cys-C检测准确度更为可靠，值得临床进一步推广。

[关键词] 糖尿病肾病；晚期糖基化终末产物；血清胱抑素C；尿微量蛋白；糖化血红蛋白

[中图分类号] R446.12；R587.2；R692.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）33-0116-05

[Abstract] Objective To investigate the application value of four indices of urinary microalbumin（UmALB）， cystatin C（Cys-C）， glycosylated hemoglobin（HbA1c） and advanced glycation end products（AGEs） on early diabetic kidney injury. Methods 120 patients with diabetes who were in accordance with the standard from December 2015 to December 2016 were selected. Among them， there were 37 patients in the normal albuminuria group（NAU）， 44 patients in the microalbuminuria group（MIAU） and 39 patients in the macroalbuminuria group（MAAU）. 30 healthy people were selected as the control group（HC） during the same period of time. The concentration levels of UmALB， Cys-C， HbA1c， AGEs and the positive rate were compared between groups， and evaluation of methodological indicators was carried out. Results ①There was no statistically significant difference in general data between the four groups（P>0.05）. ②The concentration levels of UmALB， Cys-C， HbA1c and AGEs in the four groups were statistically different（P<0.01）. The levels of HbA1c and AGEs in NAU group were significantly higher than those in HC group（P<0.01）； the levels of UmALB， Cys-C and AGEs in MIAU group were significantly higher than those in NAU group（P<0.01）； the four indices in the MAAU group were significantly higher than those in the NAU group（P<0.01）. Compared with MIAU group， the results of UmALB， Cys-C and AGEs were statistically different（P<0.01）. ③The positive rate of test methods in each group was statistically different（P<0.01）. The positive rate in MIAU group and MAAU group was significantly higher than that in HC group and NAU group（P<0.01）. In methodological evaluation， the highest was AGEs， followed by Cys-C， UmALB， and HbA1c. Conclusion UmALB， Cys-C， HbA1c and AGEs have important diagnostic value in early diabetic kidney injury， in which the test accuracy of AGEs and Cys-C is more reliable， which is worthy of further clinical promotion.

[Key words] Diabetic nephropathy； Advanced glycation end products（AGEs）； Cystatin C（Cys-C）； Urinary microalbumin（UmALB）； Glycosylated hemoglobin（HbA1c）

近年来随着临床疾病诊断和治疗不断进步，人均寿命相应延长，而受高热量饮食、高心理压力、低运动量等不良生活饮食结构和习惯影响，糖尿病发病率逐年上升。一项数据显示，中国成年人群糖尿病患病率估计为11.6%，在世界范围内高居首位[1]。糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的慢性并发症，近年来发病率也呈上升趋势[2，3]。其主要由糖尿病微血管病变引起，以肾小球硬化为主要病理特征，伴或不伴肾小管和肾间质病变[4]。而糖尿病肾病初期，其临床症状较为隐匿，临床迫切需要能够使用一些灵敏度高、特异性好的检测指标，以便于早期监侧肾功能受损程度，帮助临床早期诊断和治疗肾脏疾病。本研究以糖尿病肾损伤相关的新型指标晚期糖基化终末产物（advanced glycation or glycoxidation end-products，AGEs）及传统的3种早期肾功能损伤评价指标微量蛋白（microalbuminuria，UmALB）、胱抑素C（cystain C，Cys-C）及糖化血红蛋白（heamoglobinA1c，HbA1c）为研究对象，对比不同检测指标在糖尿病肾病不同时期的变化，同时对各指标进行方法学指标评价，旨在为临床诊断建立寻求一种可靠的糖尿病早期肾功能检测方法。

1资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2015年12月～2016年12月我院接受治疗的2型糖尿病患者120例。入选标准：①符合中国1型、2型糖尿病诊治指南[5，6]；②符合糖尿病肾病防治专家共识[7]。排除标准：①近期曾服用大量的糖皮质激素；②DM诊断前就已经有肾脏疾病、非酮症高渗状态或者糖尿病酮症酸中毒、各种肝炎、活动性的结核、其他急慢性的炎症和心肾功能不全等合并症，或近期内曾服用或注射过有肾毒性药物者；③有泌尿系统的感染或肾实质性病变而导致的尿常规阳性者；④甲状腺功能异常者。另选择30例同期健康体检者设为健康对照组（health control，HC）。糖尿病组男68例，女52例，平均年龄（53.70±14.07）岁；健康对照组男16例，女14例，平均年龄（52.20±13.44）岁。两组患者性别、年龄等一般资料对比无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2 标本收集

①糖尿病患者和健康体检者空腹抽静脉血3 mL，以3000 r/min离心10 min，分离血清和血浆，血浆用于检测HbA1c，血清用于胱抑素C及糖基化终末产物检测；②尿微量蛋白检测：收集24 h尿液，混匀，记录24 h总尿液量，取5 mL，1000 r/min，离心10 min，取上清液用于检测，6 h内检测UmALB。所有操作严格按照说明书流程或步骤进行。

1.3 检测方法及仪器

尿微量蛋白采用胶乳增强免疫比浊法检测（美国BECKMAN DXC800型全自动生化仪及北京科美生物技术尿微量蛋白检测试剂盒）。糖化血红蛋白采用HPLC法检测（美国Bio-Rad D50型糖化血红蛋白分析仪及其糖化血红蛋白A1c检测试剂盒），正常范围：6%～9%。胱抑素C采用颗粒增强免疫比浊法检测（美国BECKMAN DXC800型全自动生化仪及其配套试剂盒），正常范围：0.51～1.09 mg/L。糖基化终末产物采用ELISA法检测（美国Thermo MULTISKAN MK3全自动多功能酶标仪及其AGEs ELISA试剂盒，CELL BIOLABS公司），正常范围：<8.5 ng/L。

1.4 分组及评价方法

120例入組的糖尿病患者根据《糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）》中24 h尿白蛋白排泄率（UAE）分类标准分为三组[7]：37 例UAE<30 mg/24 h为正常白蛋白尿组（normal albuminuria，NAU）、44例UAE30～300 mg/24 h为微量白蛋白尿组（microalbuminuria group，MIAU）和39例UAE >300 mg/24 h为大量白蛋白尿组（massive albuminuria，MAAU）。与健康体检对照组（healthy control，HC）对比，比较各组UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs浓度水平及阳性率，对UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs在糖尿病肾功能早期损伤诊断行方法学指标评价。

方法学指标[8]：灵敏度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（真阳性+假阴性）×100%；约登指数=（灵敏度+特异性）-1；符合率=（真阳性+真阴性）/（真阳性+真阴性+假阳性+假阴性）×100%；阴性预测值（NPV）=真阴性/（真阴性+假阴性）×100%；阳性预测值（PPV）=真阳性/（真阳性+假阳性）×100%。

1.5 统计学分析

所有数据均应用Excel 表格、SPSS17.0统计学软件分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，再进行LSD两两比较；计数资料组间比较采用χ2检验，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1 患者一般资料分析

本研究入选的糖尿病患者根据24 h尿蛋白排泄率分为3组（NAU、MIAU、MAAU），其与健康对照组（HC）患者年龄、性别比较均无统计学差异（P>0.05）。见表1。

2.2 各组患者UmALB、Cys-C、HbA1c及AGEs检测结果分析

四组患者UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs检测结果经方差分析均具有统计学差异（P<0.01）。各个指标组间两两比較：NAU组与HC组比较，其HbA1c、AGEs具有统计学差异（P<0.01）；MIAU组、MAAU组与HC组比较，四项指标检测结果均有统计学差异（P<0.01）。MIAU组与NAU组比较，其UmALB、Cys-C、AGEs检测结果具有统计学差异（P<0.01）；MAAU组与NAU组比较，其四项指标均具有统计学差异（P<0.01）。MAAU组与MIAU组比较，UmALB、Cys-C、AGEs检测结果均具有统计学差异（P<0.01）。见表2。

2.3各组患者UmALB、Cys-C、HbA1c及AGEs阳性率分析

四组患者UmALB、Cys-C、HbA1c、AGEs检测结果阳性率比较均具有统计学差异（P<0.01）。其中MIAU组、MAAU组患者四项指标结果阳性率与HC组、NAU组比较具有统计学差异（P<0.01）。而MIAU组与MAAU组、HC组与NAU组阳性率无统计学差异（P>0.05）。见表3。

2.4 UmALB、Cys-C、HbA1c及AGEs方法学评价

以患者24 h尿液检测微量白蛋白尿≥30 mg/24 h为早期肾功能损伤的诊断临界点，本研究四种检测指标方法学研究结果提示，AGEs检测指标具有较高的灵敏度、特异度、约登指数及符合率等，Cys-C指标在各方面次之，而常用的UmALB、HbA1c指标检测在方法学评价上均低于上述两种指标。见表4。

3讨论

糖尿病肾病是肾脏的病理性改变，主要是由糖代谢紊乱所引起，肾功能减退直至衰竭。有研究表明糖尿病患者死亡与糖尿病终末期肾病引起的肾功能衰竭有关，如果能够釆取积极的治疗措施，则对糖尿病患者临床症状的改变有重大意义[9，10]。临床中将该种病理性损伤的发展分为5期，早期糖尿病肾病主要为前Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。此时期大多数患者肾脏功能发生细微的病理变化，但无任何临床症状出现，较难被诊断发现。

目前临床对确诊的糖尿病患者主要通过监测尿常规血尿素及血肌酐排查DN。但这些指标灵敏度较差，易受到尿路感染、代谢物、药物、饮食、肌肉量和体表面积影响，且当GFR降至50%正常值时，Scr、BUN仍存在正常范围，不能很好地反映早期肾功能损伤情况。

UmALB是目前公认的早期DN检测诊断指标，是一种带负电荷的小分子蛋白，正常情况下仅有少量的UmALB被肾脏滤过。当患者有高血压或糖尿病存在时，肾脏血管会发生病变，肾脏滤过功能变化，尿液中出现渗漏的蛋白质。在本研究中，在MIAU组与MAAU组患者中其UmALB升高，与HC、NAU组患者相比具有显著增高（P<0.01），MAAU组患者增高更加明显（P<0.01）；但由于其受尿路感染及血压等影响，容易导致指标升高出现误诊，在方法学评价上灵敏度只有67.5%，与黄祥征等[11]报道的结果相类似。因此，对于使用UmALB作为诊断早期DN需要长期随访、多次检测，同时需要排除其他可能原因引起的蛋白尿病因。

Cys-C是一种低分子量蛋白质，是胱氨酸蛋白酶抑制剂超家族成员之一。肾脏是唯一可以清除循环系统中Cys-C的器官，Cys-C可自由通过肾小球，在近端肾小管重吸收且不被分泌，最后完全分解代谢[12]。当肾小球发生功能障碍时，血清中Cys-C的浓度会大幅度升高，当近端肾小管功能异常时，尿中Cys-C的浓度也会大幅度升高。近年来，Cys-C被认为在预测DN发生及进展中作用比Scr更加可靠与方便[13，14]。在本研究中，HC及NAU组患者Cys-C水平较为稳定，与Conti M等[15]发现健康人尿Cys-C排除率稳定的结果相一致。而在MIAU与MAAU组患者中其Cys-C升高，与HC、NAU组患者相比具有显著增高（P<0.01），MAAU组患者增高更加明显（P<0.01）；同时，由于Cys-C只在肾脏清除，不受溶血、脂血等因素影响，相对于UmALB其方法学评价较好，灵敏度较高，但其局限性是仍受甲状腺疾病、大剂量糖皮质激素的使用及恶性肿瘤的影响。

HbA1c是血液中血红蛋白分子 β 链的氨基酸末端与葡萄糖以不可逆共价键结合而成，由HbA1a、HbA1b和HbA1c组成，其中以HbA1c为主，基本代表了糖化血红蛋白的总体水平，其在血中半衰期长，可反映近2个月内的血糖平均水平[16]。若HbA1c水平<8.0%，糖尿病发生率则降低，若HbA1c>9.0%则表明患者持续高血糖，可发生糖尿病肾病等并发症，其主要是通过使红细胞变形能力降低加重肾脏缺血、缺氧，使血管通透性增加，减少肾周围血管血流而增加肾小球滤过压，导致肾小球损害。在本研究中，在MIAU与MAAU组患者中，其HbA1c均>9.0%，提示患者存在DN的可能性大，且随着HbA1c升高，患者DN进展越快，与王佑清等[17]结果相一致。而HbA1c主要反映糖尿病较长时间血糖控制情况，其灵敏度也相对较低，往往需要同其他指标联合检测判断DN的发生。

近年来一些研究发现，长期高血糖环境下，葡萄糖分子与体内蛋白质发生非酶糖基化反应，形成不可逆的晚期糖基化终产物AGEs[18]。而高血糖环境下，体内积聚的AGEs可造成肾脏结构破坏和功能丧失，从而导致糖尿病肾病甚至尿毒症的发生发展[19]。AGEs对肾脏损伤、血流变动学改变、多元醇途径激活、细胞生长因子的作用均是引发DN的主要作用机制[20，21]。有研究报道在Ⅰ、Ⅱ型DM患者中，血清及组织中的AGEs水平明显高于非DM患者[22]，而在终末期肾病患者中的含量约为非肾病患者的2倍[23]。在本研究中，NAU患者AGEs明显高于HC患者（P<0.01），MAAU组患者与NAU组患者相比，AGEs升高也将近2陪，与先前研究相符。同时，在本研究中AGEs方法学评价上，灵敏度、特异度、约登指数等指标均表现最好，提示AGEs可作为一种新型的快速、准确、可靠的早期糖尿病肾损伤预测及诊断指标。

综上所述，不同程度的肾功能患者，其UmALB、Cys-C、HbA1c及AGEs的浓度均具有统计学差异（P<0.01），提示这四种指标均与糖尿病肾功能損伤有关，可用于临床上对病情发生发展预测及诊断。而在四种检测方法中，AGEs在方法学评价上，各个评价指标均优于另外3个，可在今后临床诊疗过程中作为判断糖尿病早期肾功能损伤的首选推荐。其次Cys-C检测方法灵敏度及约登指数也表现较好，UmALB、HbA1c检测方法居后。但本研究仍存在不足之处是未将多种指标进行联合检测，在下一步研究中将对上述四种指标联合检测糖尿病早期肾功能损伤的阳性率进行统计与分析，对联合检测糖尿病肾功能全面讨论。

[参考文献]

[1]Xu Y，Wang L，He J，et al. Prevalence and control of diabetes in Chinese adults[J]. JAMA，2013，310（9）：948-959.

[2]Zhang L，Long J，Jiang W，et al. Trends in chronic kidney disease in China[J]. New England Journal of Medicine，2016，375（9）：905-906.

[3]Liu ZH. Nephrology in China[J]. Nature Reviews Nephrology，2013，9（9）：523-528.

[4]余翠，熊钱颖，王李卓，等. 糖尿病肾病的发病机制及治疗进展[J]. 医学综述，2015， 21（21）：3944-3947.

[5]中华医学会糖尿病学分会. 中国1型糖尿病诊治指南（节选）[J]. 糖尿病天地：临床， 2013，7（3）：152-154.

[6]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2013版）[J]. 中华糖尿病杂志， 2014，6（7）：447-498.

[7]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组. 糖尿病肾病防治专家共识（2014年版）[J]. 中华糖尿病杂志，2014，6（11）：792-801.

[8]于宏建，李光. 糖尿病早期肾功能损伤几种实验室指标比较分析[J]. 中国实验诊断学，2015，19（2）：268-270.

[9]李竹，初里楠，张燕. 2003-2013年北京市西城区居民糖尿病死亡特征分析[J]. 中国慢性病预防与控制，2015，23（5）：356-358.

[10]张秀明. 分析肾内科糖尿病肾病患者的临床特点及诊治[J]. 中国现代药物应用，2017，11（6）：77-78.

[11]黄祥征，潘超英. 尿微量白蛋白测定在早期糖尿病肾病诊断中的临床应用[J].吉林医学，2011，32（10）：1933-1934.

[12]Kazama JJ，Kutsuwada K，Ataka K，et al. Serum cystatin C reliably detects renal dysfunction in patients with various renal diseases[J]. Nephron，2002，91（1）：13-20.

[13]陈波，黄海樱，周强，等. 肾功能损伤早期实验室指标的诊断价值比较[J]. 实用医学杂志，2016，32（1）：124-126.

[14]王霞，王金泉.胱抑素C在慢性肾脏病肾功能评估和预后预测中的价值[J]. 解放军医学杂志，2016，41（10）：874-878.

[15]Conti M，Zater M，Lallali K，et al. Absence of circadian variations in urine cystatin C allows its use on urinary samples[J]. Clinical Chemistry，2005，51（1）：272-273.

[16]郭莉，郭慧淑，刘越坚，等. 糖化血红蛋白检测在糖尿病诊治中的临床价值[J].中国老年学杂志，2013，33（4）：920-921.

[17]王佑清，喻飞，王生忠，等. 糖化血红蛋白与尿微量白蛋白联合检测诊断早期糖尿病肾病价值[J]. 中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（5）：481-482.

[18]农伟虎，许惠琴. 糖基化终末产物与糖尿病肾病产生机制的研究进展[J]. 南京中医药大学学报，2012，28（2）：195-197.

[19]Peppa M，Vlassara H. Advanced glycation end products and diabetic complications：A general overview[J]. Hormones，2005，4（1）：28-37.

[20]顾天菊，王清. 糖基化终末产物与糖尿病肾病关系的研究进展[J].中国实验诊断学， 2017，21（2）：364-367.

[21]Sebeková K，Faist V，Hofmann T，et al. Effects of a diet rich in advanced glycation end products in the rat remnant kidney model[J].American Journal of Kidney Diseases the Official Journal of the National Kidney Foundation，2003，41（3 Suppl 1）：S48-S51.

[22]Kumar PA，Chitra PS，Reddy GB. Advanced glycation end products mediated cellular and molecular events in the pathology of diabetic nephropathy[J]. Biomol Concepts，2016，7（5-6）：293-309.

[23]Galler A，Müller G，Schinzel R，et al. Impact of metabolic control and serum lipids on the concentration of advanced glycation end products in the serum of children and adolescents with type 1 diabetes，as determined by fluorescence spectroscopy and nepsilon-（carboxymethyl）lysine ELISA[J]. Diabete Care，2003，26（9）：2609-2615.

（收稿日期：2017-08-15）

推荐访问:糖化 血红蛋白 微量 晚期 损伤

---