结核性腹膜炎诊断技术的研究进展

摘 要：结核性腹膜炎在现代临床上属于重要结核疾病，因其临床表现缺乏特异性，以致目前仍为临床中较难诊断的一种结核疾病，更对结核性腹膜炎的及时有效治疗造成较严重困难，因此近几年结核性腹膜炎诊断技术一直是结核病诊治的攻克课题。现笔者在本文中对结核性腹膜炎诊断技术的研发应用进展进行统一综述，归纳各项结核性腹膜炎诊断技术的优点与欠缺之处。

关键词：结核性腹膜炎；传统诊断技术；有创诊断技术；影像学诊断技术

中图分类号：R526 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.019

文章编号：1006-1959（2018）11-0060-03

Progress in Diagnosis Technology of Tuberculous Peritonitis

LI Zhi-hua，ZHANG Jian

（Department of General Surgery，Haihe Hospital，Tianjin 300350，China）

Abstract：Tuberculous peritonitis is an important tuberculosis disease in modern clinic.Because of its lack of specificity in clinical manifestation，it is still a tuberculosis disease which is difficult to diagnose in clinic at present.It is more difficult to treat tuberculous peritonitis in time and effectively.Therefore，in recent years，tuberculous peritonitis diagnosis technology has been the subject of tuberculosis diagnosis and treatment.In this paper，the author summarizes the development and application of tuberculous peritonitis diagnosis technology，and summarizes the advantages and disadvantages of various tuberculous peritonitis diagnosis techniques.

Key words：Tuberculous peritonitis；Traditional diagnostic technique；Invasive diagnostic technique；Imaging diagnostic technique

結核性腹膜炎（tuberculous peritonitis，TBP）属于弥漫性腹膜腔感染症，其发病率约为5.0%，成为继于肺结核、肠结核之后第3大结核疾病。TBP临床症状中以低热、消瘦及腹痛腹胀为主。而经体检后，TBP患者中约有1/3为腹水征阳性，此类TBP临床表现不典型，以致腹水常规检测连同生化检测均无绝对诊断意义，加之腹水形成原因较为多样，使得诊治耗时量不得不有所延长，据调查，从症状出现起到疾病诊断，该流程耗时量平均达32 d。但随着现代TBP诊断技术的不断开发以及不断地被投入于临床使用，TBP诊断技术手段也有了新发展。

1 TBP传统诊断技术

1.1腹水检查 腹水检查是诊断TBP的传统方法，该诊断检查以抽取腹水送至实验室检查为主，截至到目前，腹水检查仍旧为TBP临床较常用方法，同时也是TBP临床诊断中必不可少的重要途径，但抽腹水检查存在操作过程复杂、耗时较多和低阳性率等不足，而使其应用受限。

1.1.1腹水ADA ADA成分广泛分布在全身组织，其状况同T淋巴细胞增殖分化间紧密相关，TBP产生时，可激化细胞免疫功能，从而使淋巴细量发生明显增多，而ADA水平便也随之增长。然而，据了解当前有多种疾病伴有ADA水平明显增高情况，故ADA水平不能成为TBP诊断的典型指标。近年来赵鼎英、 Xu Yingkun等[1，2]学者研究证实，以腹水ADA水平为诊断标准，其阳性界值为高于40 U/L，同时其TBP诊断研究也指出，腹水ADA于TBP的诊断敏感性达到69.12%，而特异性则占比达90.91%，检测试剂来源、检测方式及所定阳性界值是TBP患者腹水ADA检测敏感、特异性的限制影响条件，因试剂来源、实验测定方法和阳性界定值的不同而不同。

1.1.2 CA125 CA125为重要肿瘤标志物，其成分为糖蛋白，对于多种良性或者恶性病症均能表达出较明显的特异性，因此如CA125被作为TBP诊断指标，其特异性不高。然而，经多年腹腔积液结核患者的抗结核治疗发现，腹水、血清CA125两项水平的变化于TBP仍有重要诊断价值，其中尤以恶性腹水患者的诊断鉴别作用为最。据易艳容[3]研究显示，在确诊并治疗前，30例TBP患者的血清CA125平均水平为（248.72±92.20）ku/L，治抗癌对症治疗后，则降至（182.30±84.80）ku/L，而腹水CA125则由治疗前的（937.46±411.34）ku/L平均水平降至（543.32±180.15）ku/L，治疗后两种CA125指标较抗结核治疗干预前差异具有统计学意义（P<0.05），TBP患者两项CA125水平与肝硬化腹水、恶性腹水患者有较显著不同。

1.2结核菌试验 针对TBP患者结核菌试验是除腹腔积液化验、临床体征等常规检查外最为常见的诊断测定指标，但结核菌试验结果的假阴阳性率普遍较高，其特异度同灵敏度较差，故对活动性结核病诊断无典型性，其测定结果仅能作为诊断参考。

1.3结核抗体 结核抗体于TBP而言是一项敏感度高、特异性显著的重要的诊断指标，据金辉，燕善军[4]报道其诊断敏感性和特异性均达90.0%以上，但結核抗体隶属于感染指标，对患者患病情况不具典型表达作用，故只能作为不可缺少的重要诊断参考指标。

1.4细菌学检查 细菌学检查一直被认作诊断TBP的“金标准”，但因其检查结果阳性率偏低，当前临床已较少使用。

2 TBP有创诊断技术

2.1经腹腔镜检查 于原因不明的早期腹水而言，腹腔镜探查有重要诊断意义，在腹腔镜直视下，可探查出多数腹水患者体内有腹膜结节产生，并且经活检均可确诊，通常仅有少数患者镜下探查无任何发现，而其中多数为良性腹水患者。如张定国，黄锦远等[5，6]研究内容所示，患者腹膜同邻近的器官在腹腔镜直视探查下，其表面呈白色，并存在粟粒样结节（或斑块），患者多有粘连，仅粘连度不一，且腹腔积液呈现黄色、草绿色甚至血性，积液性状可浑浊，亦可清亮，故腹腔镜直视检查对TBP疾病最具有特异性诊断功效。但是，面对腹膜广泛粘连情况，则必须禁用腹腔镜手术，同时腹腔镜手术要求的全身麻醉也有不可疏忽的较大风险，故仍有不足，须稳妥应用。

2.2经自然腔道内镜手术 近年来，随着腹腔镜被较普遍地投入到TBP诊断工作中，医学界已探知将软式内镜经过患者腹腔、脐及胃等自然腔道入路的探查手术，在TBP及不明原因腹水的诊断上有创伤小、恢复快及无疤痕等优势特点[7]。正如唐静等[8]在不明原因腹水的诊断研究所示，不明原因腹水经胃入路行内镜手术探查确诊率高达100.0%，证明其值得应用。但是，经人体自然腔道实施的内镜探查手术目前在整体上仍处在临床试验阶段，尚未被普遍投入到疾病的临床诊断应用中。

3 TBP影像学诊断技术

3.1 CT技术 在近几年来CT技术呈迅速发展状态，并已作为诊断TBP的新诊断方法，随着不断投入使用，CT技术已渐渐凸显出其自身重要地位，据张晖，陈小刚研究显示[9，10]，TBP与癌性腹膜炎在CT下有较明显的征象差异，即TBP以少量腹水和腹膜均匀光滑增厚增厚较多见，而癌性腹膜炎征象则多为大量腹水（41.7%）和壁腹膜结节状增厚（50.0%）为主，两种腹膜炎患者的CT征象比较，有显著差异，故检出率对比有明显不同。

3.2超声技术 超声检查技术于TBP有无创伤、简单便捷、低经济成本和高可行性等诊断应用优点，故一直被用于TBP的诊断。在临床上，TBP患者的超声典型表现以腹腔淋巴界肿大，腹水及脓肿形成，肠壁增厚部分同大网膜发生黏连，以及网膜增厚等为主，在沈小平[11]等新近研究中我们发现，超声技术对于TBP检查的声像图特征较清晰，但超声检查却仍有欠缺，即无法有效鉴别TBP和他相关疾，所以超声在TBP诊断中仅有一定提示性作用。

3.3经皮超声引导腹膜穿刺性活检技术 在超声声像诊断基础上，临床已开始联合腹膜活检来确诊TBP，主要是在超声穿刺探头引导状况下，于疑似TBP病例腹膜增厚处实施活检，该超声引导活检法风险小、并发症发生少，而且阳性诊断率极高，尤其是在选择大网膜病变结节作为活检穿刺点时，TBP确诊率可达100.0%。

4分子生物学新型诊断技术

4.1 γ-干扰素释放试验 γ-干扰素释放实验是一种针对结核感染具有诊断作用的新型免疫学试验法，近年来正为TBP临床所逐渐推广。据研究，γ-干扰素具体释放量可用作判断无有结核菌感染情况的重要诊断参考，其试验结果于TBP诊断的意义十分重大。据曹红艳[12]等的对照研究显示，该试验堆TBP的检测敏感率、特异度分别达到47.6%、93.3%，与结核抗体及腹水ADA等的阳性确诊率对比，其TBP诊断敏感性较低，并无明显优势，但因结核病较复杂，加之结核感染多以器官、全身性感染情况居多，故该试验在联合ADA等其他多项诊断技术的基础上，于结核病确诊率也依然有较好帮助作用。

4.2结核感染 T 细胞斑点试验结核感染 T 细胞斑点试验在近年来临床上结核分枝杆菌感染测试诊断中的被不断广泛应用，如曹远等[13]人的研究就运用了此技术。作为新型结核感染检测确诊途径，该细胞斑点试验于结核病诊断拥有较高敏感度，其原理为：当机体遭受结核杆菌的抗原刺激，外周血内呈单个状的核淋巴细胞会生成具有结核特异性性状的T淋巴细胞，而此T淋巴细胞在再次遭遇同类抗原后，便会产生新的γ-干扰素，经γ-干扰素浓度水平测定或者是通过结核感染T细胞斑点实验测定γ-干扰素实际分泌数目，可判断出机体有无发生结核杆菌感染，故利用该细胞斑点试验于活动性质的结核分枝杆菌的高敏感性特点，可确保较理想的TBP诊断准确性，周乐亮的研究报道显示[14]，该细胞试验诊断TBP的敏感度达到91.18%，同腹水ADA检测的69.12%相比，差异有统计学意义（P<0.05），可见该试验对诊断TBP具有程度较高的检测敏感度和阴性预测率，辅助该试验型诊断法，可有效规避误诊，于TBP的临床诊断价值较高。

4.3 PCR技术 PCR即为多聚酶链反应检测，其技术原理与天然DNA的自主复制过程较雷同，PCR检测TBP过程中是利用核酸扩增来检达到测定机体组织内所感染入侵的结核杆菌数的目的，其涂片显阳性的TBP病例对PCR敏感度普遍较高，并且临床目前对高度可疑TBP病例已取得一定实效。然而，因其检测中的假阳性率长期居高不下，以致仍有明显的TBP检测使用欠缺[15]。

4.4表面抗原标记法 对一个细胞，临床将其与10种不同标记特征的荧光抗体相合理结合，再使用流式细胞仪对此细胞表面区域的多种抗原变化加以分析，然后在此基础上就腹水病因做出正确诊断[16，17]。据研究，对于腹水淋巴细胞而言，其亚群中的CD3+、CD4+以及CD4+/CD8+水平由高到低依次分布为TBP腹水率最高，癌性腹水率次之，肝硬化腹水率最低[18]。而CD8+水平由高到低则依次为：癌性腹水率最高，结核性腹水次之，肝硬化腹水率最低[19]。

综上所述，在TBP的诊断方面，临床所用的诊断技术整越来越多，不再单纯依赖传统的抽取腹水试验及其他细菌培养的检查诊断方式，并且随着TBP醫学诊断技术高速发展，TBP诊断途径也越发多样化，在被引入临床后，各项TBP诊断技术均可发挥出各自的独到作用，但不论是否有创，也不论是否从属于分子生物学或科技影响学，各项诊断技术都难免会有或多或少的临床使用缺点，故都难以成为TBP诊断的金标准，所以综合考虑后，建议采用多种诊断技术进行TBP联合诊断，可提高TBP的综合诊治效果。

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收稿日期：2018-3-9；修回日期：2018-4-4

编辑/李桦

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