原发性肺类癌的临床表现及MSCT诊断

总结其临床及CT表现，提高对本病的认识，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 整理收集2005年6月-2015年7月本院经病理证实且资料完整的22例原发性肺类癌患者的资料，男14例，女8例，年龄32～77岁，平均（54.2±11.5）岁；其中6例行经皮穿刺活检，8例行支气管镜检查，8例发现肺部肿块直接手术切除，2例穿刺病理证实后，发现远期转移而放弃手术。针对22例患者病历资料，统计其相关临床表现信息并回顾性分析肿瘤的CT特征，与术后病理对照，探讨其具有诊断及鉴别意义的CT征象。

1.2 方法 采用GE公司生产的Bright Speed 64排螺旋CT和Philips公司生产的Brilliance纳米256层CT机型扫描所有患者，22例患者均行CT平扫，发现病变后再行双期动态增强扫描。层厚5 mm，层距5 mm，64排和256层CT螺距分别为0.984∶1和0.516∶1，重建层厚0.625～1.0 mm，扫描范围从胸口入口至右侧肾上腺水平。双期增强扫描，经肘静脉团注碘海醇（非离子型造影剂）90 mL，流速3.0 mL/s，注射后25～80 s进行扫描。后处理图像采用多平面重建（MPR）技术。由两位副主任医师以上职称的影像诊断医生分析病变的MSCT征象，观察病变部位、大小、密度、边缘、有无钙化、淋巴结转移、坏死及侵犯周围组织器官等；淋巴结肿大的标准为淋巴结短径在7区为大于1.2 cm，在4区和10区大于1.0 cm，其余区均大于0.8 cm；并测量病变平扫及强化后的CT值。对比分析病变各期数据，收集资料。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用以（x±s）表示，比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床表现 主要为咳嗽、痰血、胸痛和发烧等，以咳嗽症状较多，本组有14例（63.6%），其中伴胸痛、发热6例；咳血和痰中带血4例（18.2%）；胸痛2例（9.1%）；2例无症状患者为查体发现；多数发热者经抗感染治疗无效。

2.2 CT表现 本组病例在CT平扫时均发现肺内占位，右肺14例，左肺8例，然后均行双期增强CT扫描。22例病灶中，8例周围型类癌与4例中央型类癌呈圆形或类圆形，边缘有浅分叶10例，形态不规则8例（图1），6例中央型发现肺内肿块（图2）；另4例因伴有肺叶实变而边缘分辨不清；14例病灶边缘光整（图3）；病灶密度均匀10例，密度不均匀12例，较大病灶中心密度较低；纵隔窗上病灶最大径为1.1～6.8 cm，平均直径为（2.12±0.44）cm；瘤体实性部分呈软组织密度；动态增强扫描病灶均有不同程度强化，其中轻度以下增强占2例，中等增强10例，明显增强10例。

2.3 两种类型肿瘤CT平扫及双期增强扫描后表现比较 两种类型肿瘤增强扫描前后CT值比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

3.1 概述 类癌又称类癌瘤（carcinoid tumor），是一组发生于胃肠道和其他器官嗜铬细胞为主的新生物，其临床、组织化学和生化特征因其发生部位不同有差异。该肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等，称为类癌综合征（carcinoid syndrome）。肺类癌代表了一系列疾病，根据细胞的分化程度将其分为典型类癌（TC）、非典型类癌（AC）及小细胞癌（SCLC）[3]。1985年，Paladugu等提出侧重组织发生学的分类方法，即将类癌分为三级：K细胞Ⅰ型，即TC；K细胞Ⅱ型，即AC；K细胞Ⅲ型，即SCLC，恶性程度逐渐增高。（1）TC多发于大气管内，呈孤立的、息肉样包块或结节，亦可侵犯气管壁，甚至肺实质。Paladugu等报道男女比例为1∶1.9。（2）AC多发于外周部，表现为肺内圆形或卵圆形软组织密度结节影，轮廓光滑或分叶状，密度均匀。患者平均年龄较TC患者大。（3）SCLC占肺癌的10%～25%，男性多见，约占80%。SCLC多为中央型，常在段以上支气管壁浸润生长，并侵犯邻近肺实质，形成巨块，亦可发生于外周，呈孤立结节，纤维支气管镜活检常为阳性。因此根据发生部位及特点，肺类癌可分为中央型、周围型。

原发性肺类癌是原发肺罕见低度恶性肿瘤之一，属于神经内分泌肿瘤，占所有原发肺恶性肿瘤1%～2%[4]；从遗传学上是由于11q13染色体上MEN基因变异造成的；原发肺类癌生长比较缓慢，典型类癌少见转移，非典型类癌可远期转移，且具有侵袭性，转移多经淋巴和血行[5]。本组仅见2例发生淋巴转移。

3.2 临床表现 原发性类癌可以发生于任何年龄段[6]，以40～60岁居多，老年男性多见，多数文献认为男女比例均等，本组男14例，女8例，考虑与数据较少有关；有研究报道原发性类癌缺乏特征性，这与肿瘤生长的部位、类型及有无周围侵犯有关，临床上表现为咳嗽、痰血、胸闷、胸痛等症状，早期可无症状；表现出咳嗽、痰血、发热等症状，患者多为中央型类癌，而周围型类癌症状出现较晚，2例无症状者为查体偶然发现。多数病变位于右肺，病灶多为圆形或类圆形结节或肿块，大多边缘清楚，密度均匀。本组14例发生于右肺，8例发生于左肺，12例呈圆形或类圆形、密度大致均匀，无明显钙化、空洞，且边缘规整；本组中恶性肿瘤的毛刺、胸膜牵线、分叶等特征表现少见，仅2例见细小毛刺，与文献[7]报道的情况相符。

3.3 CT表现 原发性肺类癌在影像学上可根据在肺的发病部位分为中央型和周围型，85%的原发性肺类癌发生于中央气道，并且在肺叶分布上无特异性，文献[8-9]报道大多数（约80%）为中央型，多为典型类癌，其肿瘤直径较大，直径2.0～4.0 cm；本组1例中央型病例病灶直径约6.8 cm，较为少见；少部分形态较大的中央型类癌可以向支气管外侵犯，肿瘤骑跨支气管壁，在CT上表现为较小的支气管腔内结节和较大腔外肿块融合，称之为“冰山征”[10]。周围型多表现为小孤立结节，病灶在CT平扫上表现为结节灶，多为类圆形，少数较大病灶见浅分叶，也可以表现为支气管腔内小结节[11]。MSCT对小的肺部肿瘤进行检查诊断符合率高，使用HRCT可清楚地显示患者病灶内部的结构和边缘形态[12-13]，MSCT可以早期发现X线未检出的小的病灶，并清楚地观察气管内的病变情况，提高对较小类癌的检出率[14]。多数原发肺类癌比较均匀，极少数伴液化坏死、囊变。文献[15]报道周围型类癌病灶内30%可以伴钙化，MSCT能清晰地显示病灶内的钙化特点，如偏心状、线状、结节状等，本组病例仅见1例病灶内小点状钙化表现。双期增强CT扫描时类癌表现不一，由于类癌供血来至支气管动脉[16]，因此增强扫描病灶多表现为明显均匀强化，极少数则不均匀或轻度以下强化，本组10例表现为中等以上强化，这与文献报道的观点相符。

3.4 鉴别诊断 （1）典型类癌需与中央型肺癌相鉴别：类癌生长缓慢，大多边缘光整，较少有空洞及坏死；而肺癌的病灶边缘不规则，常常见分叶、空洞、胸水及纵隔淋巴结转移。（2）非典型类癌应与周围型肺癌、转移瘤及其他良性病变（如结核球、炎性假瘤等）鉴别：周围型肺癌常见毛刺、胸膜牵扯，而非典型类癌边缘规整；结核球往往临床表现有结核病史及病灶周围“卫星灶”；转移瘤常常为多发病灶伴原发恶性肿瘤病史。

3.5 治疗与预后 由于肺类癌属于低度恶性肿瘤，手术切除仍然是其主要的治疗手段，不典型类癌宜术后结合放化疗等；肺功能不能耐受开胸手术者可以内窥镜或激光摘除肿瘤。典型类癌在诊断时多为早期，仅3%有淋巴结转移，故手术范围相对保守，对无淋巴结转移或无远端阻塞性肺脓疡者，甚至可行支气管袖式切除、段切除或楔形切除。如术前诊断不明，则应作常规肺切除术。TC的手术效果好，5年生存率高于90%，10年生存率可高达84%。由于AC患者就诊时半数已是Ⅲ期，约48%患者有淋巴结转移，22%有纵隔淋巴结转移，故对浸润型的AC要扩大切除，如肺功能不允许，也应积极行肺部分切除。Marty等认为外科手术是唯一有效的方法，切除的范围包括肺及淋巴结清扫，这样可以保证正确的分期和治疗。一些作者赞成更保守的方法，因为AC远处转移较局部复发更常见。Kayser等推荐的方法为最小限度的肺切除，即整个肿瘤及没功能的周边肺。并认为预后与淋巴结转移有关，故清扫淋巴结是必须的。对AC的辅助治疗尚有争议。有学者认为术后放疗对AC患者生存率和复发无影响，且与肿瘤大小及淋巴结情况无关，仅与病理类型有关；有学者认为Ⅲ期或远处转移的患者应行化疗。SCLC的最佳治疗方案尚无统一标准，多数主张综合治疗，即Ⅰ、Ⅱ期争取手术，并辅以化疗，或先化疗再辅助性手术，术后再化疗或放疗。ⅢA期需先化疗，获完全缓解或部分缓解后可扩大手术范围。化疗对SCLC的治疗至关重要，化疗周期数≥3或4周期以上者，可获得统计学意义的较佳5年生存率。

本组患者均接受手术治疗且术后疗效满意；肺类癌的预后因类型不同略有差异，典型类癌预后较好，非典型类癌预后略差，有学者统计5年存活率分别是85%～90%和60%～70%[17]。本组22例病例均跟踪随访，典型与非典型病例5年存活率分别为85.7%（12/14）和75.0%（6/8），个别病例预后较差，考虑与发现病变较晚伴淋巴结转移有关。

综上所述，原发性肺类癌是肺肿瘤中低度恶性肿瘤之一，诊断需结合临床及CT表现，早期诊断并及时行手术治疗能明有效提高患者生存率。

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（收稿日期：2015-10-30） （本文编辑：程旭然）

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