C反应蛋白检测在儿科临床应用

C反应蛋白（CRP）是一种能与肺炎双球菌细胞壁C-多糖起反应的急性时相反应蛋白。可以激活补体，对加强吞噬细胞的吞噬功能起调节作用，从而清除入侵机体的病原微生物和损伤、坏死、凋亡的组织细胞，在机体的天然免疫中发挥着重要的保护作用。CRP主要由肝细胞在白细胞介素-6，白细胞介素-1，肿瘤坏死因子-α刺激下合成[1]。CRP在正常人血中含量极微，半衰期4～6（h），在急性感染、炎症、组织受到损伤后6～8h开始上升，可增高数倍或数百倍，24～48h达高峰，升高的幅度与感染呈正相关[2]。待病情改善后逐渐下降，恢复正常。CRP在1930年由Tillett等，在急性感染病人的血清中发现[3]。随着研究的深入，人们逐渐发现CRP是一种急性炎症时出现的典型的急性时相蛋白，被誉为炎症标志物，随着感染的控制，这些蛋白在血清中的浓度，也随之恢复正常。我院2009年起开展CRP检测，体会到CRP检测在儿科临床上有重要意义：

1诊断与鉴别诊断细菌与病毒感染

细菌感染时CRP升高明显，一般认为，CRP为10～15mg/l，表示轻度炎症；CRP>40mg/l 基本确定有细菌感染存在；CRP>100mg/l表示严重的疾病过程并常表示细菌感染存在；CRP>148mg/l，常说明有脓毒症；严重细菌感染时，CRP可达150～350mg/l。在多数病毒感染时CRP﹤2～4mg/l或基本保持正常[4]。这是由于大多数病毒感染是在机体细胞内进行的增值，而完整的机体细胞膜缺乏暴露的磷脂蛋白质，故不能触发CRP的产生和结合。极少数病毒如腺病毒、疱疹病毒感染时，由于严重侵袭导致组织损伤，可致CRP明显增高。手足口病时，CRP正常或略高，神经源性肺水肿阶段，CRP亦无明显升高[5]，这表示机体的应急炎症反应过程并不剧烈。

2 CRP在常见感染性疾病中变化

2.1在脑膜炎时CRP变化 化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎治疗前CRP含量明显升高，CRP>100mg/l时，具有细菌感染的诊断价值；细菌性、结核性脑膜炎经积极治疗后，CRP在几天内迅速下降；脑脊液蛋白质、糖的变化滞后于CRP。病毒性脑（膜）炎时，CRP含量相对处于正常范围。

2.2肺炎时CRP变化 细菌性肺炎，CRP大幅度增加，可>200mg/l，CRP升高，有发热及呼吸道症状，应立即给予抗生素治疗。连续监测CRP水平，逐渐下降是治疗有效，药物敏感的指标。病毒性肺炎时，CRP基本正常，但腺病毒肺炎时CRP可以增高，抗生素治疗后，CRP降低不明显。支原体肺炎时，CRP可以增高，多在CRP 20～40mg/l这是由于支原体直接损伤细胞膜，随之暴露出胆碱磷酸分子和CRP的附着点，通过白细胞介素-6等传递给肝脏，产生大量CRP。因而CRP也是支原体可致组织损伤的敏感指标[6]。当CRP>30mg/l，伴有肺部大片状阴影时，可辅以糖皮质激素治疗。

2.3胃肠道感染时CRP变化 在伴有急性腹泻的胃肠道感染时，若CRP升高，则是做大便培养的指征，并且使用抗生素，连续监测可判断抗生素疗效。CRP无明显升高患儿，则使用液体疗法，选用微生态制剂和肠道粘膜保护剂。

2.4菌血症时CRP变化 3～4%的发热患儿可发生菌血症，但找不到明确的感染灶，有学者认为发热、没有感染征象而伴CRP升高的儿童有必要考虑深部感染的可能，应进一步做血培养监测[7]。

3指导抗生素应用及疗效观察

CRP在炎症反应及组织损伤应答中迅速产生，最早在刺激发生6～8h左右出现在血循环中，后迅速上升，24～48h达峰值，随刺激消失，浓度又下降，CRP浓度成为提示性炎症反应的可靠生物标记物之一，在对感染性疾病诊疗时，可根据CRP升高的含量，作为抗生素治疗的指征，连续监测CRP水平逐渐下降是治疗满意，药物敏感的指标。在病毒性感染时，若CRP逐渐升高，提示合并细菌感染。

4在自身免疫性疾病中的改变

在自身免疫性疾病，这种非感染性炎症过程中，CRP常异常增高，如：川崎病，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮等；CRP与自身免疫性疾病的发生、发展有很好的相关性，是观察某些炎症反应活动、抗炎治疗的理想指标。如对怀疑川崎病的患儿，若CRP正常则不支持诊断；经免疫球蛋白治疗后，CRP可迅速下降，CRP降至8mg/L以下，是阿司匹林减量的指标[8]。类风湿性关节炎时，CRP可达200mg/L，CRP水平与临床症状、活动性、严重程度及治疗效果密切相关，监测CRP变化有助于判断药物疗效，但CRP变化不像细菌感染那样迅速，要数周时间才会改变，CRP持续显著升高与关节进行性破坏相关。

5 CRP与白细胞、中性粒细胞的联系与区别

CRP与白细胞有很高的相关性，两者联合检测可提高细菌感染的确认率。白细胞变化受各种因素影响，如：温度、情绪波动、机体免疫力、糖皮质激素等；CRP是急性时相蛋白、急性感染和组织损伤使其急剧升高，即使反应低下、白细胞检查正常的患儿，CRP亦随感染加重而升高，感染控制后下降，不受其它影响[9]。如细菌感染的特点是体温升高，白细胞升高，中性粒细胞比率升高，可大于75%，CRP升高；但小儿由于机体免疫力低下，机体的应答机制不够完善，对感染的反应力差，再加之小儿白细胞的正常范围较宽，一些白细胞基数较低的患儿，轻度升高，不会超过正常范围上界；另有部分细菌感染时，患儿的白细胞计数、中性粒细胞比率变化不明显；而当非细菌性感染时，高热也可致白细胞计数量升高。一般情况下，CRP<10mg/L，病程>6～12h，则可基本排除细菌性感染（新生儿除外），如当CRP在10～99mg/L，则提示局灶性细菌感染或菌血症，如CRP>100mg/L，则提示全身性感染，另外，细菌性感染时，CRP升高要早于血白细胞，CRP检测可以弥补白细胞计数的不足[10]。

6 CRP与降钙素原的联系与区别

降钙素原（PCT）是无激素活性的前肽物质。PCT的产生受11号染色体上降钙素I基因（CALC）表达调控。正常生理状态下，甲状腺外CALC-I表达被抑制，主要局限于甲状腺C分泌极少量PCT，并在体内降解，很少释放入血[11]。因此，正常人血清中PCT含量极少<0.1ng/ml，当细菌感染时，可诱导甲状腺以外的全身各组织，如肝脏、肺和肠道中多种类型细胞CALC-I表达和PCT连续释放，感染后2h，PCT浓度开始上升，6～8h达高峰值，半衰期25～30h，血清PCT水平与细菌感染程度呈正相关，当感染控制后，PCT水平会逐渐下降[12]。当细菌、真菌、寄生虫感染及脓毒症和多脏器功能衰竭时水平升高；在自身免疫性疾病、过敏和病毒感染时PCT不会升高；局部有限的细菌感染，轻微的感染和慢性炎症亦不会导致其显著升高[13]，见表1。儿科临床上主要用于细菌感染性疾病监测，是鉴别细菌与病毒感染的重要指标。研究资料表明，PCT于CRP相比，具有应激性升高早，敏感性和特异性高的特点[14]，亦有学者认为，在局部感染时CRP是一个重要观察指标，而在全身感染时，PCT更有利于早期诊断[15]。总之，PCT已越来越受到临床医生重视，但由于检测费用较高，普遍开展，受到一定限制，PCT检测临床意义主要包括[16]。

参考文献：

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[5]陈晓晴，葛海峰，谢奇朋.手足口病患儿血清降钙素原、C反应蛋白、白介素-6及白介素-10检测的意义[J].中国微生态学杂志，2013，25（1）：54-57.

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[16]周津竹.降钙素原在新生儿败血症诊治中的应用[J].儿科药学杂志，2013，19（7）：50-54.

编辑/申磊

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