慢性腹泻108例诊治分析

摘要：目的 探索慢性腹泻的原因，提高慢性腹泻的诊治水平。方法 对108例慢性腹泻进行回顾性分析，探讨慢性腹泻病因及治疗方法。结果 慢性腹泻前四位病因为肠易激综合征（22%）、抗生素相关性肠炎（13%）、溃疡性结肠炎（11%）、直肠癌（10%）经过相应治疗，总体有效率93.5%。结论 慢性腹泻病因复杂，需要全面分析，采取针对性治疗，总体效果满意，不可盲目使用抗生素。

关键词：慢性腹泻；病因诊断；治疗

腹泻是消化系统疾病常见的临床症状，是指排便次数增加，粪质稀薄，水分增加，每日排便量超过200g或含有未消化食物，或带有黏液、脓血等。持续时间超过4w者为慢性腹泻。我科自2012年1月～2013年6月，共收治慢性腹泻患者108例，现将其资料整理后报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料 108例患者中男68 例，女40例，年龄16～88岁，平均（45.2±4）岁。

1.2临床表现 大便性状：黄色水样便（33例），墨绿色脂肪便有腥臭（10例），糊状大便（42例），粘液脓血便（23例）。伴随症状：腹痛（78例），呕吐（13例），不规则发热（21例），食欲不振（37例），贫血（21例），消瘦（18例），焦虑（16例）。

1.3病因分布 肠易激综合征（IBS）24例，抗生紊相关性肠炎（AAC）14例，溃疡性结肠炎12例，直肠癌11例，肝硬化7例，糖尿病7例，慢性细菌性痢疾5例，艾滋病5例，甲状腺功能亢进症4例，肠结核4例，慢性胰腺炎3例，胆囊切除术后3例，放射性肠炎2例，克罗恩病2例，系统性红斑狼疮2例，结肠腺瘤性息肉所致分泌性腹泻2例，小肠吸收不良综合征1例（为经验诊断，未确诊）。

1.4方法 有明确病因的，针对病因治疗及对症处理，原发病治疗效果不佳者，则予以对症治疗为主，辅以支持，维持水、电解质及酸碱平衡，调整肠道菌群，保护肠粘膜等。

1.5疗效评价 显效：患者在治疗后症状明显减轻，大便常规检查无异常，偶尔有大便呈糊状但并不影响患者的生活及工作；有效：患者经过两周药物治疗后腹泻频率减少及程度减轻，患者每日通便次数<3次，且大便重量每次低于200g，大便常规检查会发现大便中有少许异常菌群但对患者工作及生活的影响不大；无效：在接受治疗结束后患者仍感到腹部不适，大便呈稀水状或糊状样，每天通便次数与治疗前相差不大，患者的生活质量并未因治疗而提高。总有效率=显效率+有效率。

2结果

经相应治疗后，获得显效的有60例，其中抗生素相关性肠炎12例、肠易激综合征6例、溃疡性结肠炎9例、直肠癌手术后8例、糖尿病5例、艾滋病3例、甲状腺功能亢进4例、慢性细菌性痢疾5例、肠结核4例、系统性红斑狼疮2例及结肠腺瘤2例。好转的有41例，其中肠易激综合征14例、抗生素相关性肠炎2例、溃疡性结肠炎3例、肝硬化7例、糖尿病2例、艾滋病2例、慢性胰腺炎3例、胆囊切除术后3例、放射性肠炎2例、克罗恩病2例、小肠吸收不良综合征1例。无效的有7例，其中肠易激综合征4例、直肠癌3例（放弃手术）。总有效率达93.5%（101/108）

3诊断与处理

抗生素相关性肠炎一般为急性腹泻，但是如果临床判断失误，盲目使用抗生素，则会使腹泻加重，甚至出现伪膜性肠炎并穿孔而危及生命。诊断标准参照卫生部卫医发（2000）《医院感染诊断标准（试行）》中"抗菌药物相关性腹泻"的诊断标准。发病机制与难辨说状芽胞杆菌感染有关，部分抗生素相关性结肠炎与金黄色葡萄球菌有关[1]。治疗上停广谱抗生素，使用调整肠道菌群的微生态制剂，加甲硝唑或万古霉素治疗，加强支持治疗，大部分可治愈，有少部分患者由于引起肠道功能紊乱，恢复则较慢，有的还可演变为肠易激综合征[2，3]。

肠易激综合征：为排它性诊断，参照罗马III诊断标准。肠易激综合征治疗主要对症止泻、调整肠道菌群、解痉、避免敏感食物等处理，大部分有效，少数患者症状反复，迁延不愈。

艾滋病患者发病年龄相对较轻，消瘦，大便及肠镜检查无阳性发现。老年患者更容易隐瞒不洁性生活史。值得临床医生重视。我科检查出的年龄最大的艾滋病患者为75岁，因此对于长期腹泻不愈患者，找不到其他原因，应完善HIV初筛检查。发病机制与艾滋病所致抵抗力低下导致各种机会性感染[4]。此外，肠道菌群失调是部分艾滋病患者腹泻的重要病因。针对上述原因处理，加强支持治疗后腹泻好转。

甲状腺功能亢进症、慢性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、肠结核等一经诊断，主要针对病因治疗，疗效满意。

直肠癌好发于中老年人，一般为脓血便，伴里急后重，肠镜下活检可确诊。早期诊断，予以手术为主的综合治疗。

肝硬化、糖尿病所致腹泻，大便化验常无异常，也可在此基础上并发感染，大便培养协助诊断。治疗上主要护肝、控制血糖，辅以调整肠道菌群、收敛、止泻对症处理，并发感染者加口服抗生素治疗。

慢性胰腺炎所致腹泻有胰腺影像学资料，可伴有腹痛、消瘦、糖尿病等，大便呈墨绿色油状，治疗上主要给予胰酶制剂及对症处理，症状可减轻。

胆囊切除后有明确的胆囊手后发作，大便化验无明显异常。由于胆盐的反复刺激肠道，蠕动加快，脂肪消化功能减退，导致腹泻，可用消胆胺等治疗，部分患者随着手术时间的推移，可自愈。

肠结核（ITB）和克罗恩病（CD）所致腹泻有时不好鉴别， CD内镜下为多发溃疡、多节段病变、息肉样增生，溃疡呈纵形裂隙状溃疡、卵石征及多节段肠腔狭窄高于ITB。TB主要特点是环形溃疡、鼠咬状溃疡，发生率高于CD与国内外报道相似[5]。临床上肠结核多伴有腹水或肠外结核，而克罗恩病多有肛周病变，容易并发梗阻，病检虽有鉴别意义，但活检组织因比较浅表，且所取标本有限，通常回报为黏膜慢性炎，很难检出干酪样或非干酪样肉芽肿。在鉴别较困难者，可诊断性抗结核治疗后复查。

系统性红斑狼疮（SLE）患者以腹泻为首发症状者曾遇到2例，在详细询问病史结合实验室检查后明确诊断。予以糖皮质激素治疗后腹泻迅速好转。SLE引起腹泻的原因可表现为炎性肠病、狼疮性肠系膜血管炎及蛋白质丢失性肠病等，临床上对于严重腹泻伴有全身多器官受累，要注意排除SLE困难[6]。

放射性肠炎是在射线照射后，肠绒毛及黏膜上皮受到损伤后形成糜烂、溃疡，肠屏障功能被破坏致细菌移位的发生。肠道不能吸收液体和营养物质，产生严重的腹泻，甚至出血。一经诊断，予以饮食调整、解痉止泻和激素保留灌肠，结合肠内外营养，可使症状有所缓解[7]。

2例结肠腺瘤息肉患者伴顽固性腹泻，大便化验无异常，息肉电切后腹泻明显好转，故考虑为分泌性腺瘤息肉所致腹泻。

慢性胰腺炎、小肠吸收不良综合征等主要结合病史、临床表现作出诊断，治疗予以胰酶制剂、调整肠道菌群、低脂饮食，肠外营养支持为主，症状有所控制。

4讨论

慢性腹泻原因复杂，需要仔细采集病史，包括诱发原因，饮食，用药史，性格情绪和伴随症状。排便次数、排便量、粪便性状、气味等。此外，还应了解患者有无结核病、糖尿病、肝硬化及用药史，有无腹部手术史及放射治疗史，结合体格检查，注意患者的精神状况、营养状态，有无水肿或脱水征，有无皮疹、口角炎、舌炎，甲状腺是否肿大、有无杂音及震颤，淋巴结有无肿大、腹部肿块、肛门指检有无异常。结合大便化验及培养、HIV、甲状腺功能、血糖、狼疮全套检测等有针对性化验及肠镜、B超、X片等影像学检查，全面分析，确定病因，并采取针对病因为主的综合治疗，以期控制病情，切忌盲目使用抗生素。

参考文献：

[1]吴云林.抗生素相关性结肠炎治疗现状与进展[J].胃肠病学，2002，7（1）.

[2]Spiller R，Garsed K.Infection，inflammation，and the irritable bowelsyndrome[J].Dig Liver Dis，2009，41（12）：844-849.

[3]Thabane M，Kottachchi DT，Marshall JK.Systematic review and me. ta-analysis：the incidence and prognosis of post·infectious irritable bowel syndrome[J].Aliment Pharmacol Ther，2007，26（4）： 535-544.

[4]Navaneethan U，Venkatesh PG，Downs-Kelly E，et a1.Isospora bellisuperinfection in a patient、vith eosinophilic gastroenteritis-a diag-nostic challenge [J].J CrohnsColitis，2012，6（2）：236-239.

[5]Nikolaus S.Schreiber S.Diagnostics of inflammatory bowel disease[J].Gastroenterology，2007，133：1670-1689.

[6]Tai-ES，Feng-KY F.Amoebis colits in a Patient with SLE：a case report and review of the literatime[J].Luptts.1997.6（7）：610～612.

[7] Liu Guo-hui，Kang Xin，Chen Gong et al.Influence of intestinal early enteral nutrition therapy on intestinal barrier function and immune response of patients with radiation enteritis[J].China J Radiol Med Prot，2012，32（6）： 612-613.

编辑/孙杰

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