阴道后穹窿硬结的临床研究

【摘要】目的探讨阴道后穹窿硬结在妇科疾病临床的研究。方法笔者所在医院自2002年1月～2011年1月共收治妇科住院手术患者2260例，对其中经病理确诊的84例阴道后穹窿硬结患者资料进行分析。结果84例中72例为盆腔子宫内膜异位症和子宫腺肌症。结论痛性硬结是诊断盆腔子宫内膜异位症的重要依据，而无痛性硬结是诊断妇科晚期肿瘤和盆腔结核的不可忽视的阳性体征，正确掌握妇科检查方法，对提高阴道后穹隆硬结的检出率有重要的临床诊断意义。

【关键词】阴道后穹窿硬结；妇科

Research and application of vault gallery hardenned in gynaecology behind vagina FENG Xing-juan.Yixing Chinese Medicine Hospital,Yixing 214200,China

【Abstract】ObjectiveTo explore clinical research of vault gallery hardenned behind vagina in gynaecolo gical disorders.MethodsFrom January 2002 to January 2011,authors hospital received 226 cases of patients who were preparing the operation,harden the materials to analyse to the vauh gallery after making a definite diagnosis of 84 vaginas in pathology among them.Results72 are different disease and uterus skin gland disease in the pelvis of 84.ConclusionThe aching is hardenned to diagnose the important basis of the membrane malposition disease in the uterus of pelvis,it is to diagnose that solicit the positive body that cant be ignored of the tumour and pelvis tuberculosis in gynaecology later period to harden painlessly,transfer correct to grasp gynaecology inspection method,raise dome harden after the vagina examine favorable clinical diagnosis of appearing.

【Key words】Vault gallery hardenned behind vagina；Gynaecology

阴道后穹隆硬结在妇科检查中是一项不容忽视的阳性体征，临床实践证实，它不仅是许多妇科疾病诊断的重要依据，而且在明确诊断，制定治疗方案，拟行手术方式，判断疾病的预后等重大临床应用中具有至关重要的指导意义。笔者所在医院自2002年1月～2011年1月间共收治妇科住院手术患者2260例，其中经妇科检查发现阴道后穹隆硬结86例，占26.27％。经病理确诊84例，现对该组84例患者的临床资料和有关阴道后穹隆分类、发病因素、提高检出率等问题进行分析与研究。

1临床资料

1.1年龄本组84例中，年龄最小21岁，最大68岁，21～30岁11例；31～40岁69例；51～60岁3例；60岁以上1例，其中31～40岁49例，占58.33％，发病率最高，本组病例多数发病原因，即盆腔子宫内膜异位症(后称内异症)和子宫腺肌症有关［1］。王淑贞提出该病以30～40岁为高发年龄组。

1.2主诉本组84例中，以性交痛做为第一主诉者59例，占70.23％，其中性交痛伴经期腹痛者35例，伴经量增多14例，伴肛门蹩坠者10例。其余继发性痛经渐进加重者10例，经期低热腹泻者4例，腹胀下腹不适5例，无症状普查发现病灶者6例。性交痛症状如此之高也与本组病例多系盆腔子宫内膜异位症和阴道后穹隆有各种病灶有关。

1.3体征本组84例中，痛性硬结72例（85.71％），无痛性硬结12例。其中硬结≥2 cm形如蚕豆31例，2.0～0.5 cm形如黄豆29例，＜0.5 cm形如绿豆24例。硬结数目：单发24例，多发60例。硬结形状：孤立散在者79例，融合密集者5例。在72例痛性硬结中，伴附件肿物25例，伴宫体增大饱满有触痛者20例，另有5例宫体饱满有触痛，表面有多发硬结，后倾后屈粘连固定，余阴道壁硬结2例。其他，无痛性硬结12例中，宫体表面多发硬结后倾后屈5例，腹水伴双附件固定性包块3例，附件增厚2例，阴道壁硬结2例。

1.4术中所见本组84例中，术中发现骶韧带、子宫直肠间隔多发紫蓝色结节伴卵巢巧克力囊肿者36例。骶韧带、子宫直肠间隔多发结节合并宫体增大球形饱满者30例，宫体增大球形饱满后倾后屈固定有多发紫蓝色结节者5例，子宫后倾后屈单发或小型浆膜下肌性硬结者3例。腹水、双卵巢不规则包块，腹膜广泛多发密集白色结节者3例。盆腔粘连多发密集结节伴钙化2例。腹水单侧输卵管不规则包块腹膜广泛白色密集结节1例。其他经阴道手术4例，2例多刺状疣状物，1例阴道壁紫蓝色硬结，1例阴道壁菜花状糜烂而出血。

1.5手术方式本组84例中，根据术中所见72例为盆腔内异症和子宫腺肌症，按子宫内异症手术方案，行半根治术61例，占72.61％，保守性手术5例，根治性手术2例，余子宫次全切除术4例，子宫全切术3例，卵巢癌根治术3例，开腹探查取检术2例，经阴道局部切除病灶4例(其中1例确诊阴道癌后再次手术)。

2结果

本组84例患者中，病理确诊为盆腔、卵巢、阴道内异症和子宫腺肌症者共72例，其中盆腔(骶韧带、子宫直肠间隔)、卵巢内异症35例，盆腔内异症合并子宫腺肌症30例，子宫腺肌症5例，阴道壁内异症和腺肌瘤各1例。其余子宫浆膜下微型肌瘤3例，卵巢浆液性囊腺癌2例，卵巢粘液性囊腺癌1例，盆腔腹膜结核2例，阴道壁尖锐湿疣2例，阴道鳞状上皮癌1例，输卵管腺癌1例。

3讨论

3.1阴道后穹隆硬结的分类和临床意义在妇科检查中，凡在阴道后穹隆看到或触及结节状硬块者，皆可称之为阴道后穹隆硬结，后穹隆较大肿物或隆起变形者均不在此列。一般硬结大小0.2～2.0 cm左右，临床上常将其大小分别形容如绿豆、黄豆、蚕豆大小，如本文资料所述，有利于病历记载和描述。后穹隆硬结的分类尚未见到系统报道，笔者体会按其数目可分为单发性和多发性两种；按其分布可分为孤立散在型和融合密集型两种；按其部位可分为深在型和浅表型，前者提示为盆腔脏器、骶韧带、子宫直肠凹，盆底腹膜病变，后者提示为阴道黏膜和黏膜下病变；按其有无临床症状又可分为痛性硬结和无痛性硬结两种。总之分类很多，根据临床实践笔者认为：按其分布内异症硬结常为孤立散在，恶性肿瘤和结核多为融合密集，按其部位分为深在型和浅表型［2］。临床检查时分型不清，正如柯应夔［3］指出的，内异症发病初期首先侵犯子宫骶韧带，继而向子宫直肠凹发展，严重病例可以侵透子宫直肠间隔在后穹隆黏膜上出现紫蓝色硬结，所以上述分类各有欠缺，笔者主张将后穹隆硬结按有无症状分为无痛性和痛性两种，尤其通过本组病例分析较有临床意义，如痛性硬结，常见于盆腔、阴道壁内异症、子宫腺肌症等，而无痛性硬结则往往提示恶性肿瘤和结核等症，对于指导妇科临床具有参考价值。

阴道后穹隆容易出现硬结的主要原因：该处正是子宫直肠凹，是盆腔的最低位，各种疾病分泌液易于在此积沉，诸如经血逆流内膜种植、肿瘤细胞的浸润、炎性渗出的潴留以及卵巢、宫体病变的粘连固定等。其次是宫颈和阴道的各种病理性分泌物在此处堆积，同时后穹隆也是性交顶撞、慢性刺激、易于外伤的集中地，因此许多妇科疾病最易在此处发病。

3.2后穹隆痛性硬结是诊断盆腔子宫内异症的重要依据国外学者早就指出“痛经-性交痛-痛性硬结”是诊断子宫内异症的三联症［3］。Hamrnond［4］指出三大症状为“痛经-性交痛-不育”；国内学者均同意这些论点，并提出痛性硬结与盆腔包块高达45.0％［5］；也有学者总结指出子宫内异症后穹隆病灶占26.9％。本组84例资料中，痛性硬结72例，占85.71％，其痛性硬结主要分布在子宫骶韧带、子宫直肠间隔、后倾后屈子宫腺肌症浆膜下结节，卵巢内异症宫体后粘连等部位。本组痛性硬结72例中主诉性交痛者59例，占81.94％。除后穹隆硬结是造成性交痛的主要原因外，柯应夔［2］指出穹隆部封闭，宫体后倾粘连固定也是引发性交痛的重要原因，与本组病例相符。

性交痛的程度各不相同，重度者性交时巨痛不堪忍受拒绝性交；轻度者性交时下腹不适毫无快感。性交痛的程度与盆腔病灶病情不一定相符。笔者认为性交痛程度除与病灶的部位有关外，尚与不同人群的痛阈有关。

3.3无痛性硬结是诊断妇科肿瘤与结核不可忽视的重要体征本组无痛性硬结12例中经手术病理确诊晚期妇科肿瘤5例，盆腔结核2例，共7例，占58.33％，应引起同行的关注并吸取经验教训。本组5例晚期妇科肿瘤，有3例晚期卵巢癌，1例晚期输卵管癌，1例为晚期阴道癌，其中前4例就诊主诉皆为腹胀伴下腹部不适。入院后，妇科检查时有3例确诊，1例误诊为盆腔子宫内异症，3例确诊者妇查时发现阴道后穹隆有多发性硬结有融合密集，质坚硬，宫体正常大小，双附件可及不规则包块，固定质硬。B超提示大量腹水，可疑双卵巢恶性肿物，后穹隆穿刺腹水中发现癌细胞，术前得以确诊。1例误诊为盆腔子宫内异症病例，妇科检查时，将后穹隆硬结误诊为痛性硬结，一侧可及附件囊实性肿物误诊为卵巢巧克力囊肿，外院B超可疑卵巢巧克力囊肿，术前未予复查，腹水(-)。手术中才发现误诊，应引以为戒。余2例盆腔结核误诊之因在于未详细询问病史，该2例皆婚后多年原发不孕，有慢性腹痛腹胀，大便不规律，且均有血沉增快，仅仅依赖阴道后穹隆有硬结和性交痛就臆断为盆腔子宫内异症而行手术，术中发现盆腔广泛粘连，腹膜、肠系膜均有密集广泛的白色结节，盆底腹膜有钙化斑块，取检后关腹。总之，对于阴道后穹隆硬结和性交痛应认真进行病史、查体、辅助检查等综合性分析，以防误诊、误治。

3.4正确掌握妇科检查方法，提高阴道后穹隆硬结检出率阴道后穹隆硬结，一般经妇科检查易于发现，常规检查顺序为先行阴道窥镜检查，再配合阴道双合诊，必要时进行三合诊，如此认真检查不会漏诊和误诊。但是遇到过于肥胖患者，阴道深度过长者；子宫过度前倾前屈宫颈位置变异者；或阴道窥镜过短等因素均可影响阴道后穹窿硬结的检出率。阴道窥镜检查时，要将后穹窿暴露充分，看清硬结的大小、形状、单发、多发，表面是否光清，有无糜烂和出血，尤其要观察硬结的颜色与性质［6］，紫蓝色硬结提示子宫内异症和绒癌的转移灶；颜色陈旧糜烂出血多为阴道癌；珊瑚壮多刺之尤状物多为尖锐湿疣，阴道双合诊时，要仔细触摸表面是否光滑柔软，有无硬结，硬结有无触痛，硬结大小，单发多发，有无融合密集还是孤立散在应检查清楚描述准确，要注意不要将直肠内粪块误诊为后穹窿硬结。其鉴别方法有：（1）患者排便后，视硬结是否消失；（2）按压硬结，如为粪块压之变形或有滚动。对于双合诊不满意时，一定要配合三合诊检查，其好处是能够清楚触及后穹窿有利于诊断，同时明确硬结与直肠的关系和直肠是否受侵。

参考文献

［1］汤希伟，侍庆.妇产科疾病诊断学.上海：上海科学技术出版社，2006：166.

［2］乐杰.妇产科学.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:107-109.

［3］金巧凤，赖爱鸾，张丹.彩超、宫腔镜、病理对子宫内膜病变诊断价值的研究.中国妇产科临床杂志，2006，7(4)：260-261.

［4］魏丽惠.妇产科急症诊断与治疗.西安:世界图书出版西安公司,2002:10.

［5］Kurbacher CM,Kurbacher JA,Cramer EM,et al.Continuous low-dose GM-CSF as salvage therapy in refractory recurrent breast or female genital tract carcinoma.Oncology (Williston Park),2005,19(4 Suppl 2):23-26.

［6］王欣彦,张忠福.特殊部位异位妊娠88例临床分析.中华妇产科杂志,2001,36(9):563-564.

【收稿日期】2011-03-29

(本文编辑:刘曾敏 )

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